天津街道公共服务设施公众满意度调查问卷.DOC

天津市街道公共服务设施公众满意度诚意邀请您对我市、养老、医疗卫生、文化、体育、行政管理、商业等公共服务设施配建运营情况提出意见和建议。请您根据自己的实际情况，在每个问题所给答案中，选择1个或多个打勾，或者在 中填写本次调查不记名，所有回答仅用于统计分析。 一、您的基本情况（√） 1、性 别：□男；□女 2、您的年龄：□19-30岁；□31-40岁；□41-50岁； □51-60岁；□61岁以上 3、从事职业：□公务员；□企事业单位职工；□个体工商户；□临时务工； □学生；□务农；□离退休；□其他（请注明）_ ____ _ 4、您的学历：□初中或以下；□高中、 二、请回答以下问题（可多选） 1、请按照您的关注需求程度将下列公共设施排序，”是您关注和需求最高的，并依次降低 □教育：幼儿园、小学、初中、高中； □社区卫生：社区卫生服务中心，社区卫生服务站； □文化体育：社区文化活动中心（站）等 □社区服务：社区养老院、老年人服务中心、社区综合服务中心、物业用房 □社区管理：街道办事处、派出所、司法所、 □商业服务：社区商业服务中心、商业服务网点、等）） 2、请按照您的关注需求程度-10项设施是什么？ □幼儿园 □小学 □中学 □社区卫生服务中心 □社区卫生服务站 □社区文化活动中心 □社区体育运动场 □居民活动场（表演集会） □老年人服务中心（老年人活动中心） □托老所（日间照料、餐饮服务等）就业指导、培训） 用房 □社区商业服务中心 □社区商业服务（便利商店小卖部）） 3、请按照您的关注需求程度将下列10设施排序，”是您关注和需求最高的，并依次降低 □幼儿园 □小学 □社区卫生服务中心 □社区卫生服务站 □社区养老服务中心（含各类养老设施包括照料、、活动功能） □社区文化活动中心（文体活动中心） 4所在街道的设施满意 幼儿园： □没有配置 □很满意 □不清楚 □不满意原因是远 □没有配置 □很满意 □不清楚 □不满意原因是远 □没有配置 □很满意 □不清楚 □不满意原因是远5、您对所在街道的设施满意 □没有配置 □很满意 重要，没必要配置 满意原因是远服务不好 □没有配置 □很满意 重要，没必要配置 满意原因是远服务不好6、您对所在街道的类设施满意 社区文化活动中心： □没有配置 □很满意 重要，没必要配置 满意原因是远服务不好 □没有配置 □很满意 重要，没必要配置 满意原因是远服务不好绿地 □没有配置 □很满意 重要，没必要配置 满意原因是远活动场、表演、 □没有配置 □很满意 重要，没必要配置 满意原因是远7、您对所在街道的类设施满意 养老院： □没有配置 □很满意 重要，没必要配置 满意原因是少活动室、阅览室、保健室、法律援助等） 满意 重要，没必要配置 满意原因是少远 托老所照料餐饮服务医疗保健等） 满意 重要，没必要配置 满意原因是少远服务，包括就业指导、教育培训等 □没有配置 □很满意 重要，没必要配置 满意原因是少远8、您对所在街道的类设施、满意 □不清楚 □没有配置,请注明 □很满意 满意 9所在街道的类设施满意 社区商业服务中心（日用百货、食品、书店、药店、洗染、理发银行等商业） 满意 重要，没必要配置 满意原因是远商业服务（、 □没有配置 □很满意 重要，没必要配置 满意原因是少远 □没有配置 □很满意 重要，没必要配置 满意原因是少远10、您所在街道的类设施 □没有配置 □有，但 □有，距离异味，辐射扰民等 距离不会对生活产生影响 满意原因 11哪级别的医疗卫生设施高？适中的卫生院） 较远的中高等级医院2、您最常使用的？小规模购物场所 的超市或商场 中心大型购物场所 13、您所在街道配置或改进的设施是什么相关建议 1