临床麻醉学第十九章 眼、耳鼻喉科手术的麻醉.doc

第十九章 眼、耳鼻喉科手术的麻醉第一节 眼科手术的麻醉一、特点和对麻醉的要求眼科手术范围虽然比较局限，但手术操作精细，眼眶区血管神经分布丰富，眼球又是一个感觉十分灵敏的器官，所以眼科手术的麻醉不仅要求保持病人充分安静合作，镇痛完全，眼轮匝肌和眼外肌松弛，眼球固定在正中位不动，以利于手术操作，以及术后恢复平顺，而且更要注重维护眼内压稳定和防止眼球手术操作时引起的眼心反射。正常眼内压约 16±5mmHg，保持眼内压接近正常水平，可维持适当的眼屈光。眼内压慢性升高将干扰眼内血供和角膜代谢，可引起角膜混浊和视网膜血流减少；慢性眼内压降低将增高视网膜脱离和玻璃体出血的发生率。手术中的眼内压升高，不仅进一步减少眼内血供，且有发生眼内容物脱出的危险，甚至引起失明。手术后的眼内压持续升高甚至导致手术失败。房水形成与排出之间的正常平衡遭受干扰时，可影响眼内压。正常时房水经前房角、小梁网，再经Schlemm 管，排入巩膜外静脉系统，然后流至海绵窦或颈内、外静脉系统。房水排出受阻是引起眼内压升高的主要原因。某些药物的扩瞳作用，可导致前房角变窄而影响房水排出。咳嗽、屏气、激动或使劲用力均促使静脉压升高，可影响房水排出。眼球受压（如面罩压迫），眶内肿瘤或眼外肌收缩等均可引起眼内压升高。眼心反射 由强烈牵拉眼肌（尤其是眼内直肌），或扭转、压迫眼球所引起，易见于眼肌手术、眼球摘除术和视网膜剥离修复手术过程中。这是一种三叉神经-迷走神经反射，表现为心动过缓、过早搏动、二联律、交界性心律和房室传导阻滞，甚至引起心脏停搏。如果存在下列因素；如手术前病人焦虑不安、全麻过浅、 高缺氧、 CO2 血症以及应用拟胆碱药等使迷走神经紧张性增高，则容易持续或反复出现眼心反射。二、麻醉前准备和麻醉前用药（一）麻醉前访视与准备眼疾病人因视力障碍或已失明，术前常紧张多虑，术中不易安静合作，这样将影响手术疗效。为取得病人合作，应作好术前访视工作，适当解释，消除顾虑，取得信任。这对局麻下手术的老年病人尤为重要。233眼科疾病本身一般不致危及病人生命，但眼科手术仍有一定的死亡率，主要与病人常并存的内科疾病和麻醉处理上的问题有关。此外，有些眼科疾病实质上是全身性疾病在眼部的一种表现，如高半胱氨酸尿、Marfan 综合征、Halleman-Strieff 综合征、重症肌无力、甲亢、糖尿病和高血压等疾病，都可能并存眼部病变，而需要手术治疗。眼科病人的另一特点是老年人和小儿占相当大的比例。老年人易并存动脉硬化、心脏病、高血压、糖尿病和慢性呼吸系统疾病；小儿则可能并存先天性疾病。眼科医师常因注意力过多地集中在眼部病理变化而对这些全身性并存疾病重视不足。因此，麻醉医师有必要在术前访视中作重点了解．并对病情作适当估计以及了解全身情况，不能因手术范围小而放松警惕。对合并内科疾病的病人应作适当的手术前准备，如对慢性呼吸系统感染病人，在术前应戒烟及使用抗生素、 支气管解痉药和祛痰药等治疗；高血压病人术前要适当控制血压；对冠心病要改善心肌缺血、治疗心律失常和心力衰竭。要使糖尿病病人的病情要得到控制，并纠正水、电解质和酸碱失衡，术前尽可能改善全身情况，可使麻醉和手术的安全性提高，井发症减少。此外，应对术前应用洋地黄、利尿药、β-受体阻滞剂、硝酸甘油、胰岛素、降糖药和激素等治疗用药的情况进行复查，估计这些药与麻醉药和麻醉手术期间的治疗用药可能出现的相互作用，以及这些药可能出现的不良反应。（二）麻醉前用药1、目的（1）使病人充分安静，消除对手术的恐惧、焦虑和紧张心理，取得更好的合作，提高麻醉的安全性。（2）提高痛阈，增加止痛作用，加强麻醉效果。（3）避免恶心呕吐，减少腺体分泌，以利于术中、术后保持呼吸道通畅。（4）预防或减轻对各种局部麻醉药的中毒反应。2、常用药物（1）镇静催眠药：常用药有咪达唑仑、地西泮或苯巴比妥。（2）止痛药：①吗啡：一次用量为 10mg 皮下注射。用药后可出现呼吸缓慢、瞳孔缩小等副作用，故眼内手术禁用。②哌替啶：成人一次剂量为 50～100mg 肌肉注射。有支气管哮喘、慢性肺心病患者禁用。③芬太尼为强镇痛药，比吗啡作用强 80～100 倍，一般用量为 1～2μg/kg 术前肌注。（3）抗胆碱药：有阿托品及东莨菪碱。（4）止吐药：中枢性止吐药有氯丙嗪、奋乃静及甲氧氯普胺。抗组胺药有苯海拉明及异丙嗪。3、选择用药以上介绍的麻醉前用药，应根据不同情况选用。对拟实行局部麻醉者，为消除病人术前紧张，可在术前晚选用催眠镇静剂。对实行基础麻醉或全身麻醉者，为保证麻醉过程中呼吸道通畅，术前应给阿托品或东莨菪碱，以减少呼吸道分泌。对眼外肌手术，术前可选用止吐药，以免术中发生恶心呕吐。对大的整形美容术或手术局部的疤痕明显者，预计局麻效果不满意时，术前可使用强的镇痛剂如哌替啶等。234三、麻醉选择一般眼外手术和简