创伤麻醉.ppt

医学课件 创伤救治期间 麻醉处理十要点 第三军医大学大坪医院麻醉科 葛衡江 时间概念与绿色通道 严重创伤病人后期并发症的救治十分困难 救治重点更关注其初期阶段 从许多临床抢救实例的经验或教训来看 这的确是一个观念和意识的问题 而并非仅仅是医疗条件的问题 所有参与人员与相关环节均有必要优化 黄金1小时 将极重度创伤患者从事故现场搬运至急诊科，并在手术室或ICU进行创伤复苏； 指到达手术室的创伤患者出现生理极限（即低体温、酸中毒、凝血障碍“三联征”）之前的时间； 饱胃与误吸的防范 误吸物与致病机制 胃液 受伤前食物和液体的摄入 来自口腔或鼻腔损伤的血液的吞入 与创伤应激有关的胃排空延迟 腹部CT扫描之前服入的液态显影剂 防范措施 诱导和气管插管前应用制酸药物 引流 持续实施环状软骨压迫法 从病人失去保护性气道反射开始到气管内导管置入并气囊充气得以确认为止 术前用药、镇痛与气道管理 包括： 转运期间、病房术前准备，手术间麻醉前准备 对策： 救治器械的常备 人员的培训（就近人员） 创造良好的气管插管条件 插管难度评估及应急器材、处理流程 容量治疗 液体治疗 积极 延迟 液体治疗 开始时机 液体种类 机体对失血的反应（70kg，男性为例） 输血 人体的血液系统是一个器官 血液保护 器官保护 维持基本功能和作用 维持内在成分与平衡 不要过度或随意干扰 创伤救治过程中，输血、输液应同时考虑扩充血容量、携氧和止血功能三个方面，避免顾此失彼。 目标1. 容量补充 液体种类选择的基本原则： 在于补充的容量能够在有效循环内维持的时间。 高渗盐水 近年来单独应用的趋势减少 高渗盐水的浓度4.2%更好于7.5%（霍姆） 可以更好地避免临床应用中出现的高钠问题 积极的液体补充所造成的许多风险 均与循环血容量的稀释有关。 血液制品在出血性休克早期治疗中的应用明显增加。 严重创伤救治中维持适当的血球容积可减少全身性缺血的危险。 血浆的早期应用可避免稀释性凝血病发生的可能。 液体复苏开始时间比液体种类选择更重要 复苏液体的成分与其输注速度和应用时机同等重要 快速输入2 L晶体液能达到恢复正常血压和尿量的目的 对活动性出血的病人快速输液会收到相反的效果 红细胞的稀释将使其携氧能力下降 大量液体的输入会导致体温过低和凝血障碍 凝血块的裂解以及代偿性血管收缩作用逆转，血压的升高使出血增加 需要补充更多的液体量 这种恶性循环，依然是液体复苏治疗的棘手问题。 液体复苏必须分为两个阶段加以考虑： 早期。病人还在活动性出血。 后期。从所有的出血被控制开始。 必须认真权衡如何去避免持续低灌注所带来的风险 血浆代用品与容量补充 补充血容量，增加组织灌注 提高血浆胶体渗透压 稀释血液，改善微循环和组织氧供 节约用血，减少异体输血之并发症 降低凝血功能，防止血栓形成 用于维持循环容量的溶液种类 思考 争论 晶体与胶体 胶体与胶体 分子量的大与小 白蛋白与By-By …… 大部分红细胞（redbloodcells）制品是由全血去除部分血浆制备而成。 从200ml全血制备的各种红细胞制品为一个单位。因其红细胞的含量相同，一个单位的悬浮红细胞和一个单位的全血具有相同的携氧能力，但红细胞制品引起循环超负荷的的风险较小。 红细胞输注是根据患者具体病情，选用不同红细胞制品进行输血治疗，其主要目的是为了补充红细胞，改善缺氧状况。 红细胞制品的种类 浓缩红细胞（已基本被悬浮红细胞所取代） 悬浮红细胞 洗涤红细胞 少白细胞红细胞 冰冻解冻去甘油红细胞 年轻红细胞 辐照红细胞 围术期输血指征 目前标准： 血红蛋白低于100g/L 血细胞比容低于0.30 体液血液流变学研究证实： 血液被稀释至红细胞比容为0.30时 氧的运输量达到最大值 近年研究证明： 血红蛋白在100g/L左右 无心肺疾病 大多数患者围手术期大多不需要输血 主张在血红蛋白低于70g/L时才需要输血 输1-4U RBC的病人通常不必输血浆，多数病人有足够凝血因子储备以补充随血液丢失的量。 达到大量输血极限（一个血容量或大约10U RBC）的病人通常需要每单位RBC补充一个单位血浆。 当输注 5U 和 9U RBC时血浆的需要量是不尽相同的。 大量出血的病人，以1：1的比例预防性地输入血浆和 RBC是必需的，即使是在确诊性实验结果报告之前。 大剂量输血 24小时内接受输血的量＞10U全血（1U= 400ml） 美国外科学会1997年创伤生命指南 3或4小时内进行输注血液替代治疗量达到患者的总血容量的50％以上； 以色列or美国 成年患者24小时内输注40U以上的血液制剂； 成年患者失血速度在150ml/min以上者 治疗方案之一 6u 输血后，启动大量输血机制，但在超过10 u PRBC后，即以