安庆市燃气经营许可申请表.doc

安庆市燃气经营许可证申请表 （换发） 企业名称 （公章） 法定代表人 填报日期 安庆市城乡建设委员会制 填 表 说 明 一、“经营类别”栏中填写“管道燃气（含气源种类）、瓶装液化石油气、燃气汽车加气站（含气源种类）”等类别。 二、“经营区域”栏中填写燃气经营的区域范围，由各地住建局根据燃气布点规划确定，原则上考虑场站所在地及周边辐射区域，不得跨县（市）域经营，具体范围可设附件或附图。 三、“储量规模”栏中，瓶装液化石油气企业、燃气汽车加气企业填写不同容积的储罐个数×单个储罐容积的累计数，如某液化气站有2个50立方米储罐和1个24立方米残液罐则填写2×50＋1×24（残）＝124立方米；管道燃气企业填写门站或CNG站的撬、罐储气量和管网储气量的累计数，填写方法同上。已接入川气须注明。 四、“安全管理、操作规程、气源保障、应急抢险预案等制度简要情况”栏中填写企业已制定的各种制度名称，具体内容须设附件。 五、“燃气主要设备设施情况”栏中，填写调压设施、压力容器、压力管道、计量器具、消防设施（含消防水池容量、消防泵、消防器材）、配电设施、压缩机、烃泵、燃气运输汽车等主要设备设施的数量、规格、型号情况。 六、表格中除签名外，其他文字和数据必须打印，不得手写。电子版须发至aqrqxh@126.com。 燃 气 企 业 基 本 情 况 企业名称 电 话 注册地址 邮政编码 成立时间 传 真 注册资金 电子邮箱 开户银行 及 帐 号 经济性质 营业执照 编 号 气瓶充装许可证号 经营类别 经营区域 储量规模 固定资产：原值 万元，净值 万元 职工总数 人，其中管理人员数 人，专业操作人员数 人， 工程技术人员数 人，其中：外聘技术人员 人。 年供应管道燃气 立方米。 年供应瓶装燃气 吨。 应急抢险预案等制度简要情况 安全管理、操作规程、气源保障 从 业 人 员 情 况 主 要 管 理 人 员 职 别 姓 名 职 务 文化程度 职 称 从业时间 法定代表人 企业负责人 安技负责人 财务负责人 主 要 工 种 工 种 人 数 持证人数 颁 证 部 门 安全员 灌装工 运行工 驾驶员 押运员 工 程 技 术 人 员 姓 名 性别 身份证号 职称或 职 务 任职资格 发证部门 燃气 主要 设备 设施 情况 企 业 法 定 代 表 人 声 明 本人郑重声明，此次填报的《燃气经营许可证申请表》及附件材料、数据、内容是真实的，如有虚假，本人及本企业愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚。 企业法定代表人（签字）： 年 月 日(公章) 县（市）住建局初审意见 年 月 日（公章） 市建委审批意见 年 月 日（公章） 许可证编号 本表格一式三份 发证日期： 年 月 日