常州市第一人民医院“826”特大火灾.ppt

* * * * 常州市第一人民医院“8.26”特大火灾 案例分析 一、特大火灾基本情况 1998年8月26日上午9时左右，常州市第一人民医院2号楼四楼净化室在改造装修过程中，因违章切割动火，处置不当，引起特大火灾，当场造成医患14人死亡，14人被摔伤或烧伤。政治影响恶劣，经济损失惨重，严重地影响了人民的生产和生活。 二、发生火灾经过 1998年7月23日，在医院职能科室负责人会议上，院长、法人代表叶青要求总务处将净化室尽快整修，改为医生办公室。8月26日上午8点多钟，医院临时工白铁班长谈小中叫电焊工陈朝新推着乙炔气瓶，他拖着氧气瓶和割枪，同时带了一只灭火器，来到2号楼四楼净化室切割风机上的螺丝。陈朝新接上乙炔气和氧压力表后，接上割枪爬到吊顶并将灭火器一起提到上面，开始切割风机上的螺丝。当陈朝新切割掉风机上第二个螺丝时，听到有人喊：“快下来，下面着火了”。陈朝新关掉割枪匆忙从吊顶爬下来，看到低层夹墙正在冒烟，陈又匆忙爬上吊顶拿下灭火器交给谈小中，自己跑到对面内分泌科1—20床病房，要了一个水桶走到洗漱间接水。 谈小中用灭火器未能把火灭掉就逃下了楼。陈朝新一桶水没放满就拿着水桶往净化室跑。这时火已经很大，新朝新没有办法进去，就把放在走廊里的乙炔气瓶拖到三楼，当陈朝新再回到四楼时，火势已经很猛，走廊内已全部是烟火。这时陈朝新也逃离了现场。 三、消防救援情况 9时24分，常州市消防支队119火警调度台接到报警。迅速调集4个公安消防队、15辆消防车、100多名官兵赶往火场投入灭火战斗。 9时30分，当第一出动的3辆消防车，21名官兵赶到火场时，火势已到猛烈燃烧阶段，2号楼四楼北面5个窗口，南面8个窗口，大火向外翻卷燃烧，内楼梯向上浓烟弥漫。起火点在2号楼四楼净化室，四楼为木结构、夹板墙、闷顶房，火势迅速蔓延到净化室南边的内分泌科病房，并向西边的妇科蔓延。无法逃生的病员和护工开始跳楼逃生。陆续赶到现场的消防队员相互配合，采取先救人后灭火的战术，先后救出11名被困人员，疏散316只氧气瓶，并在3000余平方米的楼面上把火势牢牢控制在四楼250平方米范围内，11时30分，大火被彻底扑灭。 尽管消防官兵作出了最努力，尽管公安、武警出动了大批警力，大火还是造成内分泌科病房的4名病人被当场烧死，有10人跳楼逃生被摔死，另有14人被摔伤或烧伤。在14名死亡人员中，男性4个，女性10人，年龄最大的73岁，最小的24岁。 事故震惊了常州，惊动了各级领导。江苏省委书记陈焕友、省长郑斯林分别批示，要求千方百计抓紧救治伤员，妥善处理好不幸遇难人员的后事，同时查明起火原因。做好社会稳定工作，保证医院的正常医疗秩序。 四、火灾原因调查认定。 起火原因很快查明：在医院总务处副主任张腊生安排下，谈小中等人在即无上岗证，又未办理动火证的情况下，不顾室内化纤布等易燃物品较多的实际情况下，严重违章动火作业，在切割排风机固定螺丝时，高温金属残渣溅落到可燃物上引起燃烧并引发火灾，大火造成14人死亡，14人受伤，直接经济损失四万余元。8月27日4名事故直接责任人被警方依法刑事拘留。其它6名负有领导责任的责任人受到党政纪处分。 五、经验教训及防范措施 看似偶然实则必然，建院80年的辉煌毁于一旦。副园长薛连冠诉“苦经”：“我们在医疗技术上医院有的是人才，对员工的消防管理和培训我们没有这方面的人才”。医院曾经两次发生火灾，一次是1996年护士宿舍一护士烧热得快，人走了电源未切断，引起火灾，一次是医院制剂室，因液化气灌泄漏发生爆燃引起火灾。两起事故未能引起院领导的足够重视，“8.26”特大火灾的发生的偶然性和必然性作了最好的回答。 痛定思痛，人们不免在自问：这场火灾难道真的不可避免吗？火灾中的病员和护工非要跳楼吗？人们怎么也不会想到，曾经给人以众多美好回忆的一栋慈善建筑在80年后的今天，人们会诅咒它，特大火灾发生在三级甲等医院，留给人们的思考太多太多了。 思考一：医院对消防工作重视不够，不仅制度不健全，而且防范措施不落实。 一是2号楼在加层后的装修过程中采用大量可燃材料，医院不仅在使用中没有考虑危险性，而且还把年老体弱和妇科病人安排在顶楼，在危急时刻给人员疏散带来了很大困难。 二是医院缺乏专门的消防管理制度，对电焊等特殊工种没有严格的管理措施。谈小中、陈朝新、徐留平3人在该院长期工作，均没有电焊特殊工作操作证。医院从来没有过问过，也没有人检查过，保卫科员有动火要开动火证制度，但疏于形式，从来没有开过一张动火证，连动火证样本也没有。 三是消防安全意识不强。消防监督部门在以前的检查中曾专门要求特殊工种要持证上岗，动