严重电解质紊乱致精神-神志异常1例报告.doc

严重电解质紊乱致精神\神志异常1例报告摘要 1例48岁女性患者，因咯血给予垂体后叶素18U加入5%葡萄糖注射液500ml持续静脉滴注(20滴/分)，患者次晨出现头痛、头晕、恶心、呕吐等表现，查电解质提示低钠低氯，将垂体后叶素减量至12U加入5%葡萄糖氯化钠注射液500ml静脉滴注，并补充浓氯化钠、氯化钾等电解质，患者症状无缓解，入院约48小时(应用垂体后叶素总剂量48U)时，患者突然意识不清、全身抽搐、烦躁不安、哭笑胡言、小便失禁等，考虑药物性低钠血症导致脑水肿及脑功能障碍可能，经逐步补充电解质治疗3天后患者神志、精神恢复正常，复查电解质正常出院。 关键词 垂体后叶素 药物性低钠血症 谵妄 病历资料 患者，女，48岁。因“胸闷、咯血2天”于2009年8月23日入院。患者于两天前无明显诱因的出现胸闷、咳嗽、咯血，伴轻微呼吸困难，咳鲜红色血液及暗红色血凝块，量逐渐增多，数毫升至数十毫升不等。无发热、胸痛，无心悸、双下肢水肿，无腹痛、呕吐，无头痛、头晕等不适。病后未特殊治疗，病情无好转入院。既往无相关病史。查体：T 37.2℃，P 76次/分，R 20次/分，BP 120/76mmHg，神志清楚，皮肤黏膜无异常，浅表淋巴结无肿大。心、肺、腹、四肢及神经系统无明显异常。胸部CT：①左肺渗出灶；②两肺散在陈旧钙化。胸片考虑为左上肺结核。心电图示正常心电图。诊断考虑：左上肺结核并咯血。入院当日即予以抗感染、止血等对症治疗(用药有克林霉素注射液1.2g、垂体后叶素注射液18U、二乙酰乙酸乙二胺注射液0.6g等分别静脉滴注，其中垂体后叶素持续静滴)。患者次晨即出现头痛、头晕、恶心、呕吐等表现。次日辅检：PPD(-)，血凝分析(-)，血常规示WBC 7?42G/L，NEUT% 78.54%↑，ESR 7mm/小时，肝肾功能(-)，血糖(-)，CRP 14.70mg/L↑，电解质K 3.96mmol/L，Na 131.7mmol/L↓，Cl 92.0mmol/L↓，nCa 1.12mmol/L。次日下午减少垂体后叶素剂量为12u，并补充浓氯化钠、氯化钾等电解质。第3天时患者头晕、呕吐症状无明显好转，遂停用垂体后叶素(总剂量48U)。患者当日下午突然意识不清、全身抽搐、烦躁不安、哭笑胡言、小便失禁等，查体：BP 110/70mmHg，神志呈谵妄状，双瞳等大等圆，D=4.0mm，光反射存在，口角无歪斜，项软，心肺腹同前，四肢肌力、肌张力正常，病理征(-)。复查电解质K 4.06mmol/L，Na 120.1mmol/L↓，Cl 85.7mmol/L↓，nCa 1.11mmol/L。考虑药物性低钠血症导致脑水肿及脑功能障碍可能，经逐步补充电解质治疗3天后患者神志、精神恢复正常，复查电解质正常出院，转往县疾病控制中心继续抗痨治疗。 讨 论 低钠血症为血清钠＜135mmol/L，仅反映钠在血浆中浓度的降低，并不一定表示体内总钠量的丢失，总体钠可以正常甚或稍有增加。临床上极为常见，特别在老年人中。 垂体后叶素的主要成分为催产素和抗利尿激素(AVP)。AVP可直接作用于血管平滑肌，产生强烈的收缩血管作用，使肺小动脉收缩，肺血流量减少，肺循环压力降低，通过促进有助肺血管破裂处凝血块的形成达到止血目的［1］，是临床治疗咯血的常用药。垂体后叶素中AVP还可作用于肾远曲小管与集合管上皮细胞，增加对水的重吸收，但不影响尿钠排出。同时，细胞外液增多可致醛固酮分泌减少，远曲小管对钠的重吸收减少，导致水被保留而钠排出增多，造成血浆渗透压下降和低血钠。动物实验表明，2小时内血钠浓度降至＜120mmol/L时动物可发生昏迷、抽搐；如在2～3天内下降到此浓度时则不会出现上述症状；但血钠＜110mmol/L时均发生神经系统症状［2］。若不及时纠正急性严重低钠血症，可造成不可逆的神经系统损害，甚至危及生命。慢性低钠血症未得到及时纠正也可导致严重的神经系统后遗症［3］。AVP对内脏血管亦有收缩作用，可导致恶心、呕吐、腹胀、纳差等消化道症状，患者进食量减少也是造成低钠血症的原因之一［4］。对于年龄偏大、基础疾病较多、营养状况不良的患者还应考虑消耗性低钠血症等因素，上述患者在使用垂体后叶素时更易出现低钠血症。据文献报道，用垂体后叶素治疗的咯血患者低钠血症的发生率约40%［5，6］。治疗低钠血症时，一般主张补充高渗盐水，但补钠速度不宜过快，以在3～5天内纠正低钠状态为好［7］。如果短时间内大量补钠，血浆渗透压迅速上升，可使水肿的神经细胞快速脱水、萎缩，严重者可出现渗透性脱髓鞘病变［8］。 综上所述，使用垂体后叶素治疗咯血时应注意：①使用垂体后叶素的同时应密切监测患者的临床表现和血钠变化；②如已止血且出现低钠血症，应停用垂体后叶素并积极对症治疗；③停用垂