严重胸腰椎骨折脱位椎弓根钉棒系统治疗临床效果评价.doc

严重胸腰椎骨折脱位椎弓根钉棒系统治疗临床效果评价摘 要 目的：探讨椎弓根钉棒系统治疗严重胸腰椎骨折脱位的临床疗效，并分析评价其临床价值。方法：2004年3月～2009年10月收治严重胸腰椎骨折脱位患者18例，应用椎弓根钉棒系统对其进行手术复位治疗。结果：18例患者随访时间平均16个月。其中14例椎体脱位患者实现解剖复位，4例患者基本复位，植骨均融合，椎体前后脱位及侧方脱位都得到复位纠正。脊柱后凸角度cobb角由术前的平均45°恢复到术后6°，伤椎前缘平均高度由术前40%恢复到术后95%。结论：应用椎弓根钉棒系统治疗严重胸腰椎骨折脱位效果显著，有很好的临床应用价值，在手术进行中注意观察患者伤情，采取合理有效的治疗措施。 关键词 胸腰椎骨折脱位 椎弓根钉棒系统 复位 后侧入路 2004年3月～2009年10月应用后路复位椎弓根钉棒系统内固定系统治疗严重胸腰椎骨折脱位18例，疗效显著，现将治疗效果报告如下。 资料与方法 2004年3月～2009年10月收治因严重胸腰椎骨折脱位患者18例，男14例，女4例；年龄18～58岁，平均38.58±11.05岁。致伤原因：车祸伤6例、高空坠落伤4例、重物高处跌落砸伤8例。依据美国脊髓损伤学会(ASIA)标准评定，脊髓损伤程度分级：A级10例，B级5例，C级3例。6例于伤后8小时内就诊，均采用大剂量甲基强的松龙冲击治疗。 手术方法：所有患者伤后1～8天行后路椎弓根钉棒系统内固定术，内固定器材选用(国产)系统。行全身麻醉，患者俯卧于脊柱手术床上，减少胸腹腔压力，以减少手中伤口出血量。切口部位选择后正中切口，电刀沿着棘突和椎板骨膜下剥离出竖脊肌。术中可见损伤的脊椎棘上、棘间韧带及脊椎旁肌均有撕脱、断裂程度不等，继续剥离至双侧横突或肋横关节。首先查看脱位椎体和下位椎体的关系、棘突、关节突、椎板结构是否有损伤，关节是否完整。用棘突骨钳夹夹住脱位椎体的棘突根部，尝试进行提拉复位。对于完全性截瘫合并关节突交锁者，则不必切除关节突，用棘突钳夹持脱位上下椎的棘突根部，使其向头尾侧牵引，手法轻，不要硬拽。上下脊椎体交锁后，露出关节突间隙，并把骨膜起子放在上下关节间隙，缓缓撬拔，使关节突关节纠正交锁。对于不完全性截瘫合并关节突交锁者，椎管后壁、侧壁骨折或后纵韧带断裂骨折片或椎间盘破坏脱出进入椎管内，应先取出骨折片或破裂椎间盘行椎管环形减压，然后行部分或完全切除关节突，纵向撑开复位，棘突、关节突、椎板的整块骨折，可造成撬拔困难，不易行牵引，应先行减压，使上下椎体间压力减轻小，将硬膜囊推向一侧，然后再把骨膜起子插入脱位椎体之间，继续撬拔复位。复位后，X线机透视，若发现下椎体为前缘或压缩性骨折，应在脱位椎和其上下方的两个椎体上分别拧入椎弓根钉；若椎体骨折严重，不无法行螺钉，则在脱位椎的上下椎体上放入6枚螺钉，应用螺帽旋入的压力压迫金属棒，复位向前移位的椎体。并使其更加稳固。应用此内固定手法，复位脱位的椎体。若椎间盘破坏脱出，选择自体髂骨或棘突行横突间植骨。 术后护理：伤口内置负压引流管，密切观察引流量，36～48小时后祛除，术后常规应用激素、脱水剂等治疗，卧床3个月后下地或坐轮椅。 结 果 术后随访，18例患者随访时间平均16个月。其中14例椎体脱位患者实现解剖复位，4例患者为基本复位，植骨均融合，椎体前后脱位及侧方脱位都得到复位纠正。脊柱后凸角度cobb角由术前的平均45°恢复到术后6°，伤椎前缘平均高度由术前40%恢复到术后95%。随访椎体高度无明显丢失，无脊髓神经损伤加重病例，脊髓神经功能恢复情况按Fankel法分级，其中10例分别提高1～3级，8例A级无变化。全部病例随访期间未见内固定断裂、松动及螺钉位置不当。 讨 论 本组患者因车祸、重物高处跌落砸伤、高空坠落原因，受力大，受纵向压力、张力、旋转及剪力的共同作用，受伤机制较为复杂，伤椎中、后柱结构完全损伤伴椎体明显相对移位，均有后纵韧带断裂，脊髓及马尾神经均发生严重的实质性损伤，甚至完全断裂。有学者指出，胸腰椎爆裂骨折椎管内骨块占位及骨折部位与神经的损伤相关［1］。发现严重骨折脱位时，基本都伴随神经的损伤。所以发生严种骨折脱位时，应积极进行手术治疗，进行解剖复位，建立脊柱稳定性，为神经恢复创造机会。对于胸腰椎骨折脱位手术入路的选择，目前颇有争议。对于严重的骨折脱位前路手术复位，虽然能直接到达骨折椎体，直接祛除压迫脊髓前侧碎骨块，但严重胸腰椎骨折脱位患者常伴发关节突交锁，前路手术对小关节交锁及椎体严重骨折脱位因缺乏矢状面上的必要牵引力，而难以实现［2，3］，且前侧入路手术比后侧入路深在，手术复杂，失血多，创伤大，因此，脊髓后侧压迫骨折块或脱位不易处理，后侧入路可以对后柱的撬拔复位和借助椎弓根钉棒系统器械的