严重骨盆骨折急救及早期并发症防治探究进展.doc

严重骨盆骨折急救及早期并发症防治探究进展关键词 严重骨盆骨折 并发症 急救 严重骨盆骨折多因巨大暴力直接作用，挤压或撞击骨盆所致，常合并大量出血及腹腔、盆腔脏器，泌尿生殖道损伤。对于骨盆骨折，其救治原则是积极处理合并伤和并发症，骨折治疗以简单、有效为宜。 骨盆骨折并发创伤性失血性休克急救处理 骨盆骨折常是多发伤中的一个组成部分，骨盆骨折引发大出血和严重休克是伤后早期致死最重要原因，及时有效地控制出血是降低死亡率的关键。输入全血是最理想的扩容胶体液，晶、胶比例2:1，甚至1:1。此外，在液体复苏的同时给予抗休克裤，这是一种非创伤性并能迅速使用的治疗方法，在急救情况下应用得当，可起到挽救生命的作用，缺点是不能使用时间过久，持续4小时以上，即可引起受压组织缺氧，有导致酸中毒的危险［1］。骨盆骨折的活动，可加重损伤导致出血不止。骨折的整复与固定，可立即止痛并减少出血，为控制盆腔出血的重要措施之一，临床上只要病情允许或在抗休克的同时，应及时进行骨折的复位与固定。目前几乎所有学者都倾向于伤后早期在不影响后续治疗的基础上尽快使用外固定支架。据有关研究证实对血液动力学不稳定的患者采用即刻外固定可使病死率由22%降至8有人主张［2］，对骨盆骨折内出血的患者应先行骨盆暂时性外固定［3］，后做剖腹探查。80年代后期，骨盆内固定技术也取得突破性进展，大多数学者主张首先应处理危及生命的损伤，待患者全身情况稳定后，再考虑手术治疗骨折。如明确髂外动静脉或股动静脉损伤，应尽早手术修补损伤血管以控制出血并挽救肢体。如髂内动脉有损伤，髂内动脉结扎是抢救出血性休克的有效措施之一，但髂内动脉有丰富的侧支循环，单纯结扎髂内动脉干往往无效。介入治疗避免了传统外科手术处理骨盆骨折出血的许多不良，在排除出血来自腹内脏器情况下，髂内动脉造影栓塞术则可以起到确切止血进而纠正休克的作用；盆腔内侧支循环丰富，栓塞后可很快形成侧支循环，只需45～60分钟，既能有效止血又能维持盆腔脏器血供［4］。血管造影栓塞治疗骨盆损伤后出血被越来越多的应用，临时血管造影栓塞双侧髂内动脉对骨盆骨折后大出血有很好的疗效。术后局部动脉压显著下降，血流量降低50%以上，从而盆腔出血处易形成血凝块而止血，救治成功率高［5］。 骨盆骨折并发腹部脏器、盆腔脏器损伤急救处理 腹部脏器损伤应注意与腹膜后血肿相鉴别，腹腔穿刺应避免穿入腹膜后血肿内，要正确鉴别腹腔内抽出液，判定受损的脏器。当患者出现严重休克，血球压积＜25%，又无胸腹腔内出血情况，考虑腹膜后血肿；而对于骨盆骨折出现腹痛、腹肌紧张，腹胀持续不减时，应想到腹腔脏器损伤。认为暴力所致骨盆骨折可导致胰腺损伤，胰腺损伤多因上腹部挤压伤所致，因其位置深而隐蔽，早期不易发现，甚至于手术探查时也有可能漏诊，死亡率可高达20%左右，故骨盆骨折合并有腹痛而无肝脾破裂时，应密切动态观察胰腺，一旦确诊，应及时剖腹探查。 骨盆骨折可引起后尿道、肛门、直肠、子宫、阴道损伤及膀胱破裂。骨盆骨折尿道损伤患者阴茎勃起功能障碍(ED)的发生率高达54%～62%。当骨盆骨折发生在坐骨支骨折或蝶形骨折时或骨盆骨折的剪力作用使前列腺膜部尿道断裂时，可能损伤阴茎动脉或海绵体动脉，从而导致动脉性ED，这是骨盆骨折合并尿道断裂患者发生ED最常见的原因，约占70%，骨盆骨折或行修补术时也可损伤有关神经和血管，导致神经源性ED或静脉性ED。西地那非对各种ED患者均有满意的疗效，其中对心理性ED的疗效最好，可达95%；在器质性ED中，对动脉供血不足的疗效最好，疗效为74%～83%。凡就诊的ED，若心脏功能等身体情况许可，均先给予西地那非治疗，只有在西地那非治疗无效时，才考虑进一步的侵袭性检查。 骨盆骨折并发ARDS、脂肪栓塞、静脉血栓急救处理(0.5%)患者发生ARDS 其流行病学分析表明在年轻患者出现有意义的偏高(P=0.002)，其中83%的病例发生在高能量创伤后，在孤立的胸部、头部、腹部、和极端严重的创伤后ARDS的流行病学研究显示＜1%，有2处解剖部位受伤的患者流行病学研究表明达到2.9%，那些有3个解剖部位受伤的患者流行病学研究显示达到10.2%。ARDS的流行情况随着受伤的严重性和联合伤的增加而大于一个解剖部位的受伤，另外流行病学表明外伤后ARDS对那些有肌和骨骼、胸部、腹部和头部损伤的患者易发。脂肪栓塞综合征(FES)是骨盆骨折不常见而严重的并发症，外伤骨折后至少间隔6～12小时才出现FES的临床症状，因为FES的潜伏期4～72小时。认为对于FES患者由于目前没有可以直接分解脂肪栓子的药物，因此重点为支持生命，保护肺、脑与重要的受累的器官。血容量降低被认为是FES发生的基础，因此认为严重创伤后及时补充血容量，防止和治疗休克，是预防创伤后脂肪栓塞综