严重颅脑外伤术中急性脑膨出29例临床分析.doc

严重颅脑外伤术中急性脑膨出29例临床分析【摘要】 目的 探讨严重颅脑外伤手术中急性脑膨出的原因及治疗措施。方法 回顾性分析本院近年遇到的29例严重颅脑外伤术中急性脑膨出病例的病因、治疗措施及疗效。结果 本组29例恢复良好5例，中残8例，重残12例，死亡4例。广泛性脑挫裂伤或迟发性脑内血肿、急性脑水肿是脑外伤术中脑膨出的主要原因。彻底清除血肿、去大骨瓣外减压、额叶或颞叶切除内减压、控制性低血压、高压氧治疗、亚低温治疗等是治疗脑膨出，减少死亡的有效措施。结论 对各种原因所致的术中急性脑膨出及时采取相应综合治疗措施，可取得较好疗效。? 【关键词】 颅脑损伤； 急性脑膨出； 治疗 ?? 严重颅脑外伤术中常出现急性脑膨出的并发症，处理十分棘手，预后差。笔者回顾性分析本院2008年1月~2011年5月收治的29例术中出现急性脑膨出患者，通过分析原因，采取综合治理后取得较好疗效，现报告如下。? 1 资料与方法? 1.1 一般资料 本组29例急性脑膨出患者中男18例，女11例；年龄 15~71岁，平均41岁；致伤原因：车祸伤21例，打击伤6例，坠落伤2例；临床表现：术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）3~5分21例，6~8分8例；一侧瞳孔散大19例，双侧瞳孔散大8例，无瞳孔改变2例；术前出现脑疝27例，时间＜1 h者11例，1~2 h者12例，2~3 h 3例，＞3 h者3例。本组均行CT扫描，颅内血肿24例，无颅内血肿而中线明显移位5例；病因分析：广泛脑挫裂伤11例，迟发性血肿8例（同侧5例，对侧3例），急性脑肿胀5例，脑组织缺血缺氧1例，长时间脑疝3例，麻醉过浅1例。? 1.2 治疗方法 早期行气管切开；亚低温治疗；高压氧治疗；控制性低血压；彻底清除同侧或对侧硬膜内外及脑内血肿和挫伤脑组织；行大骨瓣外减压或额颞叶切除内减压；催醒及脑细胞活化剂的应用。? 2 结果? 本组29例患者中出院时恢复良好者5例，中残8例，重残12例，死亡4例。本组29例恢复良好5例，中残8例，重残12例，死亡4例。广泛性脑挫裂伤或迟发性脑内血肿、急性脑水肿是脑外伤术中脑膨出的主要原因。彻底清除血肿、去大骨瓣外减压、额叶或颞叶切除内减压、控制性低血压、高压氧治疗、亚低温治疗等是治疗脑膨出，减少死亡的有效措施。通过对致伤原因分析和采取积极主动的综合性治疗,对降低颅脑外伤急性脑膨出术后死亡有较好疗效。? 3 讨论? 3.1 致伤原因及发病机制 广泛脑挫裂伤仍是术中急性脑膨出最为常见的原因，迟发性血肿是术中急性脑膨出的另一主要原因,其与压力填塞效应的快速减轻或消除有关??［1］?。脑外伤后,挫伤区的血管、受力部位板障血管和已破损的硬膜血管均可成为迟发性血肿的出血来源,术前因颅内高压影响，无出血或仅少量出血，术中减压过快,压力填塞效应迅速减小或消失,血管大量出血,均可致急性脑膨出。颅内压突然减低后脑组织的快速移位使桥静脉破裂出血,疝出的脑组织血液回流障碍可使脑膨出进一步加重,形成恶性循环。急性脑肿胀亦为术中急性脑膨出的常见原因,其病理基础是外伤后急性脑血管扩张。丘脑和下丘脑、桥脑蓝斑、中脑网状结构等血管运动中枢损伤后,脑血管自动调节功能丧失,颅内压突然减低后脑血管在短时间内扩张,脑容量迅速增加引起急性脑膨出。? 3.2 治疗 （1）早期行气管切开,能解除喉部的呼吸道梗阻,维持呼吸道通畅,减少呼吸死腔60%~70%,使得呼吸的有效换气量显著提高,同时减少肺部并发症,提高动脉氧饱和度,改善脑缺氧代谢,脑肿胀减轻,脑细胞功能改善??［2］?。（2）亚低温治疗用降温毯降温,同时用冬眠肌松活剂使患者体温维持在33 ℃~35 ℃之间。亚低温状态下，脑细胞处于低代谢状态，脑氧耗下降的同时，乳酸等对脑组织有损害的内源毒性物质减少，改善了神经细胞的生存环境，为神经细胞的恢复提供了有利条件??［3］?。（3）彻底清除各类血肿对脑组织的压迫,使静脉回流改善,静脉内压降低,血管壁管腔恢复正常,减轻脑屏障的损害??［1］?。另外，血肿清除后,脑皮层动脉移位变形消失,脑供血改善,细胞毒性脑水肿停止。（4）术中采用标准大骨瓣。出现脑膨出后尽可能多地切除蝶骨嵴和颞骨，暴露中颅窝底及部分前颅窝底。这样不仅充分缓解颅内压，还有利于侧裂血管的充分减压，使脑静脉受压得到一定程度缓解，有利于减少脑膨出的发生。最后可行非重要功能区的额或颞叶切除,当广泛严重脑肿胀时,额叶切除后,颅腔内有一定的缓冲空间。（5）控制性降低收缩压在90 mm Hg左右以减少脑组织充血性水肿，也是降低颅内压有效措施??［4］?。（6）高压氧条件下,能使颈动脉收缩,脑血流量减少20%左右,但血氧含量并不随着脑血流量的减少而下降,反而会增加,由于脑的血容量减少,颅内容物减少从而有利于颅内