临床药师参及1例十二指肠溃疡伴出血患者治疗体会.doc

临床药师参及1例十二指肠溃疡伴出血患者治疗体会[摘要] 目的：探讨临床药师如何在药物治疗中发挥作用。方法：回顾性分析临床药师参与1例十二指肠溃疡伴出血患者药物治疗的经过。结果：临床药师在临床中开展工作，可以从患者药物选择、用药教育、药物不良反应等方面寻找切入点。结论：临床药师在临床药物治疗中起到积极作用。 [关键词] 临床药师；十二指肠溃疡；治疗体会 [中图分类号] R952 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2010）11（c）-149-02 十二指肠溃疡是一种常见的慢性消化道疾病，也是一种全球性的多发病。疾病的发生与幽门螺杆菌（Hp）感染、胃酸分泌过多、长期使用非甾体类抗炎药等因素有关。现将笔者参与治疗的1例十二指肠溃疡伴出血患者的体会总结如下，就临床药师开展工作的切入点与同行们探讨。 1 临床资料 患者男，24岁，主诉“因间断性上腹部不适，黑便1 d”于2010年6月17日入院。病史：患者于2010年6月2日无明显诱因出现上腹部不适，间断性绞痛，饥饿时明显，进食或用手按压可减轻，伴腹胀、食欲减退。6月16日饮酒后出现黑便3次，量约200 ml，晕厥2次，伴头昏、乏力。就诊于当地医院，给予止血、抑酸、输血及补液等处理，患者仍间断黑便，量约1 500 ml，为暗红色血便。体格检查：体温36.3℃，脉搏66次/min，呼吸18次/min，血压120/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。睑结膜轻度苍白，右上腹有压痛。实验室检查：血常规，白细胞11×109/L，红细胞2.82×1012/L，血红蛋白80 g/L，血小板103×109/L；大便常规：潜血（-）。胃镜：十二指肠球部溃疡（A1期）。肝肾功能、电解质、血脂、血糖、凝血系列正常。Hp检测阳性。诊断：上消化道出血；十二指肠球部溃疡（A1期）。 入院后主要治疗药物：注射用埃索美拉唑钠40 mg，ivgtt，qd，后改为奥美拉唑肠溶片20 mg，po，bid；注射用生长抑素3 mg，微量泵ivgtt，250 μg/h；阿莫西林胶囊1 000 mg，po，bid；克拉霉素片500 mg，po，bid。 2 用药方案分析及建议 根据患者病史、查体和辅助检查结果，患者诊断明确。目前主要是上消化道出血，引起出血的原因是十二指肠溃疡，应针对十二指肠溃疡进行治疗。十二指肠溃疡治疗原则：缓解患者症状，促进溃疡愈合，预防并发症和溃疡再次复发。根据以上原则，结合患者病情，主要考虑给予以下几个方面的治疗：治疗并发症（止血）；促进溃疡愈合（抑酸）；补液、营养支持治疗；预防溃疡复发（抗Hp）。 2.1 止血药物选择 对于上消化道出血的情况，首先要判断出血是否还在继续。患者入院前间断黑便约1 700 ml，红细胞2.82×1012/L，血红蛋白80 g/L，考虑出血量为中量。入院后，患者生命体征平稳，结合内镜检查，考虑暂无活动性?血。对于无活动性出血且凝血功能正常的患者，不需要进行止血治疗，只要预防出血即可。临床药师认为从药物经济学角度考虑，医嘱中生长抑素可以不用，医师采纳了药师的建议。根据《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）》[1]，抑酸药物为一线止血药物。抑酸药能降低胃内酸度（胃内Hp达5.0以上），抑制胃蛋白酶活性，增强血小板的凝聚性，促进血液凝固，防止血块溶解，达到止血和防止再出血的目的，同时又可促进溃疡的愈合。 2.2 抗酸药物选择 抗酸治疗是消化性溃疡治疗的关键环节，抗酸治疗主要治疗目的是减少胃酸分泌和胃蛋白酶的自身消化作用，促进溃疡愈合。质子泵抑制剂能抑制壁细胞泌酸的最后环节H+-K+-ATP酶的活性，使H+不能由壁细胞胞内转运到胞外，在胃腔内形成胃酸，减少胃酸对胃黏膜的刺激，起到保护溃疡创面并促进其愈合的作用。医嘱中使用埃索美拉唑是奥美拉唑的S型异构体， 埃索美拉唑是奥美拉唑的S型异构体， 受CYP2C19 基因多态性的影响大大减少， 体内个体差异较小，口服后的首过效应少，生物利用度较奥美拉唑或R型异构体为高，半衰期延长2 h以上，因此药效较奥美拉唑好而持久。 2.3 抗Hp药物 患者出血停止72 h以后，可按照常规十二指肠溃疡方案治疗进行根除Hp治疗。Hp感染是消化性溃疡的主要病因，Hp在十二指肠溃疡患者中的检出率为90%～100%[2]。国际上已对Hp相关性溃疡的处理达成共识：不论溃疡初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发症史，均应该抗Hp治疗，以加速溃疡治愈，预防再次复发。我国“Hp感染共识”[3]中推荐的根除治疗的一线方案为质子泵抑制剂或铋剂+两种抗菌药物的三联疗法以及质子泵抑制剂+铋剂+两种抗菌药物的四联疗法。铋剂在服用后可产生黑便，容易干扰对出血情况