利尿药及脱水药(本).ppt

* 正常状态下连续给予大剂量呋塞米能使成人24小时排尿50-60L.，P.O. 0.5h起效，1-2h达高峰，持续6-8h;i.v. 5min起效，0.5h达高峰，持续2-3h。通过抑制抑制Na+-K+-2Cl-共转运子，抑制,髓袢升支粗段对NaCl的重吸收,降低肾脏的稀释和浓缩功能，排出大量接近于等渗的尿液。同时，由于钾离子重吸收减少，也降低了钾离子循环形成的管腔正电位，进而Ca2+、Mg2+重吸收减少。长期应用某些病人出现低镁血症。但钙离子在远曲小管可被动重吸收，所以一般不引起低钙血症。输送到远曲小管和集合管的钠离子增加又促进了钠钾交换过程，所以钾离子的排泄进一步增加。大剂量呋塞米能抑制近曲小管碳酸酐酶的活性，所以HCO3-的排泄也增加。 呋塞米可直接扩静脉和肾脏血管血管，扩张肾血管→肾血流量↑→肾小球滤过率↑，这个对其产生利尿作用是有利的；扩张小静脉→心脏前负荷↓。机制：与促进前列腺素的合成有关。 * * * * 水肿：常见于心肝肾等疾病，基本病理变化是细胞间液增加，Na+潴留是主要因素。利尿药通过排钠、利水治疗水肿，但仅对症，应注意避免多种不良反应。心性水肿：充血性心力衰竭：泵功能↓—静脉系统淤血—回心血量↓—水肿（首先出现于下垂部位）；肝性水肿：肝硬化水肿及腹水：醛固酮灭活↓—水钠潴留；营养不良—血浆蛋白合成↓—血浆胶体渗透压↓—水肿（多以腹水为显著）；肾性水肿：肾病综合征，肾功能衰竭： 蛋白尿—血浆胶体渗透压↓—水肿；(首先出现于眼睑部及面部） 利尿→血液浓缩→血浆渗透压↑→减轻脑水肿。 * * * * * 尤其要注意低血钾，主要是由于钠重吸收减少，到远曲小管和集合管的钠离子增加，促进了钠钾交换致钾离子分泌排泄增多。低血钾是可引起心律失常、肌无力、恶心呕吐腹胀，肝硬化病人可能会诱发肝昏迷，低于3mmol/L必须及时补充。 低氯性碱中毒是由于该类药物增加水盐排泄，因而加强集合管钠氢交换，导致氢离子的分泌排泄也增加。长期应用造成低血镁，可引起惊厥、昏迷、肌张力减退或紧张、消化不良、心律失常; 镁是钠泵激活的辅酶，所以当低血钾 和低血镁同时存在时，不纠正低血镁，即使补钾也不能纠正低钾血症。 * 呋塞米与尿酸竞争排泄; 利尿→血容量↓→细胞外液浓缩→尿酸经近曲小管的再吸收↑。长期用药多数患者出现高尿酸血症，但痛风发生率低。 * * * * 与袢利尿药相反，噻嗪类利尿药促进远曲小管由PTH调节的钙离子的重吸收过程，而减少钙离子的排泄，降低尿液中钙离子的含量，减少钙离子在肾小管管腔中的沉积。可能是由于钠离子重吸收减少，肾小管上皮细胞内钠离子浓度降低，促进基侧膜的钠钙交换过程，是钙离子重吸收增加。 抗利尿作用机制不清，①抑制磷酸二酯酶→远曲小管和集合管内cAMP↑→↑水通透性→水吸收↑ ②排Na+ →降低血钠浓度→血浆渗透压↓→尿崩症患者口渴感↓→饮水、尿量↓。 * 可用于各种原因导致的水肿，是治疗轻度和中度水肿的常用药物。是治疗慢性心衰的主要药物之一，如果合用强心苷，注意低血钾。对肾性水肿的疗效取决于肾功，肾功受损轻者疗效好。肝性水肿应与螺内酯合用，防止低血钾诱发肝昏迷。 * 醛固酮从肾上腺皮质释放后进入远曲小管上皮细胞，与胞浆中的醛固酮受体结合，形成醛固酮-受体复合物，转位进入胞核，诱导特异DNA转录、翻译，产生醛固酮诱导蛋白，从而调控钠钾转运，产生保钠排钾的作用。螺内酯机器代谢产物结构与醛固酮相似，抑制醛固酮与受体的结合及其核转位的过程。从而产生和醛固酮相反的作用，即排钠保钾。 * 肝硬化主要是由于醛固酮灭活减少。 肾病综合征：大量蛋白尿（3.5g/d)，低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L），水肿，高脂血症。由于 低蛋白血症造成胶体渗透压下降，组织间液增多造成水肿，导致有效循环血量下降，RAAS系统激活，醛固酮分泌增加。 慢性心衰除了螺内酯拍钠利尿作用外，还能抑制醛固酮导致的心肌纤维化，改善心肌重构。 不良反应：四低四高 ①电解质紊乱：低血钾，低血钠，低血镁、低氯性碱中 毒，高血钙 ②高尿酸血症：利尿→细胞外液血容量?→近曲小管对尿酸再吸收?→诱发或加重痛风发作，停药可恢复，痛风病人慎用。 ③高血糖：抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用→糖尿病人慎用。 ④高血脂：血清甘油三脂及低密度脂蛋白?,胆固醇?,高密度脂蛋白?→高血脂症者慎用。 氢氯噻嗪 （三）低效利尿药 两类：保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药 保钾利尿药：螺内酯和氨苯蝶啶 碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺 螺内酯,又名安体舒通 【药理作用】 　部位：远曲小管和集合管 　机制：醛固酮的竞争性拮抗药； 　　　　抑制Na+-K+交换，产生排Na+保K+的作用 诱导蛋白 醛固酮 R R DNA mRNA K+ Na+ K+ 管腔膜 管周膜 螺内酯,又名安体