养殖场动物防疫条件合格证审验申请书.doc

养殖场动物防疫条件合格证审验申请书 申请单位（公章）__________________ 法定代表人/业主 __________________ 申 请 日 期 __________________ 大同市动物卫生监督所 填 写 说 明 1、本申请书由申请单位如实填写，不得涂改，空白处以“无”或“/”。 2、所提供的材料需要A4纸打印，依次序装订，加盖申请单位公章或法定代表人印章。 3、申请单位名称：按工商行政管理部门预先核准通知书的名称填写。 4、经济性质：可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。 5、地址：市区、县城镇填写市（县）名、路名、门牌号；农村填写县（市、区）名、乡镇名、路（或行政村名）、门牌号（或自然村名）。 6、申请许可项目：参照《中华人民共和国动物防疫法》填写。 7、申请人需要说明的其他事项：填写需必威体育官网网址的资料等。 8、申请人所附的材料目录：根据生产经营方式，在要求提供的资料前的□内划勾，并填写在所提供材料的页码。 动物防疫条件合格证审验申请书 申请单位名称 生产经营地址 单位（公司）地址 法定代表人/业主 身份证号码 联系电话 负责人 联系电话 邮编 经济性质 总面积M2 总人数 总投资（万元） 使用面积M2 总人数 动物卫生检验室负责人 检验室用人数 申请许可项目 承诺书 本人自愿遵守《中华人民共和国畜牧法》、《中华人民共和国动物防疫法》、《兽药管理条例》等政策法律，遵守国家强制免疫政策，不使用、不添加“瘦肉精”等违禁药物，不宰杀、不食用、不出售、不转运病死畜禽，严格按有关规定进行无害化处理。如有违反原承担相应的法律责任。 承诺人： 年 月 日 上年度动物卫生情况 饲养动物种类 品 种 饲养量 出栏数 死亡数 报检情况 无害化处理数量 （说明病死动物无害化处理数量、方式，上报申领补贴情况） 动物标识佩戴情况 （说明佩戴数量） 强制免疫落实情况 （说明强制免疫疫苗种类及数量） 消毒制度落实情况 （说明使用消毒药物种类、消毒频次） 动物发病情况 （说明一年来发生的主要病种，发病数量） 用药情况 （说明一年使用的主要药品） 日常检疫监测情况 （说明一年来发病监测情况，瘦肉精监测情况） （以下由动物卫生监督机构填写） 材料审查和现场审查报告：（见附页） 拟同意申请项目许可： 初核人签名：_____________ 复核人签名：_____________ 年 月 日 年 月 日 审核意见： 动物卫生监督机构负责人：_____________ 年 月 日 合格证编号