心梗,室壁瘤.ppt

室 壁 瘤 Roymc 定义 室壁瘤 是各种病因导致的局部心室壁运动减弱或 消失，呈瘤样膨凸于心室表面的病理改变。大多数室壁 瘤发生在左室，即左室壁瘤(LVA)，约90％以上的LVA是由心肌梗死 (MI) 引起的，其他较少见的病因有：心肌病、心肌炎、Chagas 、外伤等 定义 真性（梗死后并发症之一，发生率10-38%） ---急性心肌梗死时,梗死心肌组织坏死、室壁变薄、收缩力丧失, 心肌在愈合过程中被结缔组织替代, 形成薄弱的瘢痕区, 心脏收缩时此区呈反向运动, 膨出呈袋状、囊状或不规则状, 腔内无肌小梁, 与周围正常心肌组织界限清楚。在心脏收缩与舒张期均见膨出, 则称解剖性真性室壁瘤 定义 真性（梗死后并发症之一，发生率10-38%） ---如梗死区心肌不是完全性坏死, 愈合过程中仅局限性纤维化, 与周围正常心肌组织界限不清, 腔内可见肌小梁结构, 这种膨出只在收缩期出现,则称功能性真性室壁瘤 约80％的LVA发生在前壁或心尖部 假性 ---心肌梗死急性期梗死心肌破裂，引起心包血肿，瘤壁为血栓机化形成的包裹和心包粘连，瘤口狭小，周围可能被血栓堵塞，瘤囊较大，瘤内有大量附壁血栓，假性室壁瘤本身无收缩能力，故充盈、排空明显延迟，多因RCA和/或LCX病变引起，好发部位在左室后基底及膈段，CAG常看不到侧枝循环 真性室壁瘤按病程分型 急性室壁瘤 多在心肌梗死急性期形成。常在心肌梗死发病后24小时内形成，易发生心脏破裂 慢性室壁瘤 指在心肌梗死愈合过程中，梗死区逐渐被结缔组织替代，形成纤维瘢痕组织。多数学者认为，心肌梗死发生15天后的室壁瘤为慢性室壁瘤 也有把真性室壁瘤分为急性室壁瘤和陈旧性室壁瘤，并认为后者是由于急性室壁瘤随炎症的修复而瘢痕化形成的 室壁瘤的大小 临床表现 LVA最常见的临床症状是心绞痛，LVA本身可能增加心肌耗氧，减少氧供，引起心绞痛，另外LVA合并三支病变者心绞痛更是普遍存在的 其次，常见的症状是呼吸困难，多是在收缩功能和舒张功能均受损时引起的心力衰竭表现（约半数） 合并心律失常者不少见（15%），特别是室性心律失常，有的可能是致命性的，甚至发生晕厥、 猝死。 通常血栓栓塞的发生几率较小，但可引起脑卒中、 再发AMI以及肢体或脏器的缺血表现 检查方法 心电图 诊断的标准和准确性 尚有待进一步研究 心脏超声 敏感性及特异性分别为93％和94％ 心室造影 有创、准确、金标准 核素心室造影心肌显像 无创方法中较理想的方法 与心室造影符合率90-96% 心肌磁共振成像 它能直观地显示LVA的大小、形态、瘤颈、瘤壁、血栓等心脏解剖图像，准确测量心腔径值、室壁厚度 心电图 绝大多数LVA于AMI后2W内形成，为心电图早期诊断提供了依据 ST?段弓背抬高至少≥0.1mV（准确性56％），而≥0.2mV（准确性73％） ST段抬高≥0.1mV持续1个月或ST段抬高≥0.2?mV持续15天 ST段抬高的导联有异常Q波形成（准确性86％） ST段抬高至少出现4个导联 运动负荷心电图试验时，ST段弓背样抬高≥0.1?m 敏感性和特异性分别为82％、91％ 室壁瘤部位与心电图变化 前壁心肌梗死合并室壁瘤和心尖部室壁瘤表现为V1-V5多个导联ST段抬高(阳性率70%) 后壁和侧壁室壁瘤为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高或胸前导联ST段压低(阳性率50%) 下壁室壁瘤的ST段改变不明显 如心肌梗死后合并有两处以上室壁瘤发生，则ST段往往变化不明显 心电图运动负荷试验：运动后心电图在原有病理性Q波的导联上ST段抬高，提示室壁运动障碍，这些病人多数有室壁瘤。部分室壁瘤患者静息心电图无ST段的改变 ST段持续抬高可能机制 窗效应：瘢痕组织无自发电活动， 但能传导心室腔内对应部位正常心肌的负电位， 从而使ST段抬高，此外，LVA对应心肌代偿性增厚使心电相量增大，使ST段抬高更明显，LVA切除后ST段可回落 损伤电流：LVA组织内散在存活心肌，舒张期自发性除极，产生损伤电流，使ST段抬高 局部心室壁运动障碍：运动试验， 放射性核素心室造影和心肌灌注显像证明心肌梗死患者运动时 ST段抬高是因前壁运动障碍的加重引起，而不是梗死周围或远离梗死区缺血所致 超声心动图 瘤区室壁外向膨凸，局部运动消失或呈矛盾运动，此征是LVA的核心表现 瘤区LVA变薄，可为正常同期心肌的1/3或更少，与正常心肌有明显界限 有时可见瘤区心肌回声呈线性增强，与局部心肌纤维化、钙化有关 晚期可见左室、左房增大，左室射血分数下降 部分病例可见瘤区内血栓形成，可呈回声杂乱型与回波增强型，后者多为陈旧性血栓机化 乳头肌功能不全，二尖瓣关闭不全等 X线左室造影 选择性X线左室造影可对LVA得出明确的