正文临床医案选读.doc

正文临床医案选读 前 言 岳美中老中医曾说过：医生达到的临床境界按水平可分为开方医生、用药医生、辨证医生、入细医生、最上等医生等不同层次，而最理想的境界的达到又与医生扎实的理论根基、合理的知识结构、丰富的临床阅历及文化素质、心理、思维方式分不开。可见，临床思维的建立必须有一定的基础，而获得这些经验的最佳途径就是学习和研究中医医案。各个学术流派如伤寒学派、温病学派，都各有医家留下医案供后人研习，他们的学术思想至今仍然影响着我们。从有医案开始至清代末，累积医案2万余例，研究古今医案是中医临床各科疾病在治疗上取得突破和提高的关键。但医案浩如烟海，如何了解医案的性质、读案的着眼点在哪里？研究医案需要观察力、判断力和临床经验，需要引导学生识证立法、古方今用等。 过去我在门诊带教时，遇到许多中高年级的实习生，包括已经进入临床见习和实习阶段的中医本科生或研究生在面临病人时显得手忙脚乱。这些学生刚进入临床，内心既有对成功中医的憧憬，同时在直接面对病人时也存在一些迷茫。，西医病名诊断、中医病证分析及理法方药在脑海中乱成一团。一些学生只专注于临床病证、方药的研究而忽视背后的中医理论运用。如对一些中成药的使用：感冒不分寒热虚实，只想着用抗病毒口服液，咳嗽只想着用川贝止咳露，中风则用安宫牛黄丸。出现这些现象的主要原因可能是他们对课本上基础理论的理解和临床实践中遇到的错综复杂病情存在脱节。因此《临床医案选读》这门课程的开设起到承上启下的作用。 在清代以前的医家医案在《各家学说》中均有详尽介绍，而近代名老中医既熟通旧学，又勤修新知；既提倡继承传统中医，又不排斥西医诊疗技术的应用，在中医学发展过程中起到了承前启后的作用。诸位先贤治学严谨，厚积薄发，所述医案，辨证明晰，治必效验，不仅具有很强的临床实用性，其中也不乏创造性的建树。病案尚有许多误诊、误治病例的记载，我们可能在今后的临床中都会遇到，只有多读医案，才能顿开茅塞。 本课程选取数十名近代名老中医临床典型验案近百余例，不仅涉及临床内、外、妇、儿各科，还包含了中医学的哲学基础、中医对正常人体和疾病的认识，以及中医食疗、养生和诊疗疾病的原则等方面。所选名医有丁甘仁、章次公、蒲辅周、戴丽三、施今墨、吴佩衡、程门雪、岳美中、秦伯末、赵炳南、王渭川、刘渡舟、赵绍琴、高辉远、刘济民、孔伯华、张赞臣、李聪甫、张伯臾、邓铁涛、朱良春、关幼波、刘渡舟、朱南山、刘奉五等，通过名医真实医案的学习，进而探究中医辨证治法方药，把握名医学术思想，反映名老中医专家的特色经验，提 1 升中医学术水平，指导临床启迪思路，汲取经验教训提高临床疗效。初期学习医案是总结、摹仿，进而是探索、思索，最后才是一种享受和激励。希望通过本门课程的学习使学者心领神会、触类旁通，才能继承和发扬名老中医独特的学术思想，拓宽对疑难病证的解决思路和方法，救死扶伤，不负重望，学好中医，发扬中医。 2 第一章 中医医案概说 第一节 中医医案的起源和发展 医案又称诊籍、脉案、方案、病案，是中医临床实践的真实记录，是历代医家保留下来的经验结晶。起源可追溯到几千年的殷商时代，在早期的甲骨帛文、经史古籍、医学典籍中，都有有关医案的记载。西汉·淳于意的“诊籍”可以说是早期医案的代表。 《史记》“扁鹊仓公列传”详细记载了淳于意（即仓公）的“诊籍”内容25则，他在治病过程中，非常重视病历的记载，每诊一病，必将其诊断、治疗、预后、疗效等情况详细记载，他在答汉文帝诏对时说：“今臣意所诊者，皆有诊籍。所以别之者，臣意所受师方适成，师死，以故表籍所诊，期决生死，观所得所失者合脉法，以故至今知之”。这表明“诊籍”的目的，是为了真实地记录病情，观察疗效，积累资料，总结经验，提高诊疗水平。“诊籍”内容涉及病人的姓名、性别、籍里、职业、病因、症状、诊断、治疗及转归等各个方面，反映了古代医家诊治疾病时认真细致的医疗作风，尤其突出脉诊。 魏晋隋唐时期长达千余年，医案的发展尚处于探索徘徊的阶段，但散见于经史古籍、医学著作的有关医案记载。宋代医家开始以医案专著的形式，验证前辈医学的理论观点，反映理论联系实际的治疗效果。其中最具代表性的当属许叔微的《伤寒九十论》。成书于1133年，主要选择作者临证治疗的90例医案，并结合《内经》、《伤寒论》加以讨论而成，堪称我国第一部医案专著。该书采取以案立名的编法，先记录患者姓名、性别、年龄、居处、就诊时间、发病经过、诊断治疗、方药运用、治疗效果之案例，后以经典理论结合临床经验予以评析。所选医案多数记载完整、辨证精确、方药规范、疗效确实，每多新见，很有特色。明代医案专著的代表作为江灌（guan）父子编撰的《名医类案》。全书共12卷，分205门，载2400余案，采集上自秦越人、淳于意，下至元明诸医家及经史子集中大量医案，每案记载姓名、年龄、体质、症状、诊断和治疗