第四章医疗质量安全管理与持续改进（资料审阅）.doc

第四章　医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 4.1.1 有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。 4.1.1.1 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。 【C】 1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。 3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。 4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。 5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。 1、查阅医院质量管理组织人员及活动资料。 2、查医院质量管理组织架构图，能覆盖所有科室、管理层级清晰，体现院长是第一责任人。 3、查阅各质量与安全管理组织的质量管理职责 4、院长办公会议记录，内容涵盖医疗质量、安全管理等内容 【B】符合“C”，并 院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。 查阅各委员会工作记录、会议材料及会议纪要和签到单等 查医院领导、各部门负责人对医院质量与安全管理和持续改进的资料（会议记录、责任制目标、考核方案等） 【A】符合“B”，并 1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。 2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。 查医院质量管理部门人力资源配备及外出培训情况记录、财务支出。 4.1.1.2 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。 【C】 1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。 3.有科室质量与安全管理制度并落实。 4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。 有科质量与安全管理小组名单、工作计划、工作制度、实施记录，并体现科主任是第一责任人. 【B】符合“C”，并 1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。 2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 【A】符合“B”，并 1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。 一、医疗质量管理组织 评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 4.1.2 医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 4.1.2.1 有医院质量与安全管理委员会及各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。 【C】 1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。 2.各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等。 3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。 1、院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导、授权管理与协调相关委员会工作的文件或工作记录。 【B】符合“C”，并 各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理组织功能，成员兼任不超过三项。 查阅医院红头文件，各相关委员会包括:医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等，有明确的职责、人员组成并及时更新。 【A】符合“B”，并 用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用。 查2-3个委员会整改有效的数据或1-2个案例，进行现场核查。 4.1.2.2 医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用。 【C】 1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。 2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。 1、会议记录：查医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会会议，每年不少于1次并有记录。 2、年度工作目标、计划。 【B】符合“C”，并 依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本