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. 记 th Notes for Internal Medicine (6edition) 第一章 呼吸系统疾病 §1 慢性支气管炎和阻塞性肺气肿 情加重，气道狭窄，阻力增加，通气功能可有不同程度 一、慢性支气管炎(chronicbronchitis) 异常。缓解期大多恢复正常。疾病发展，气道阻力增加慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢成为不可逆性气道阻塞。 性非特异性炎症。以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作（三）临床表现 的慢性过程为特征。病程进展缓慢，常并发阻塞性肺气1．症状多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重肿，甚至肺动脉高压、肺源性心脏病，以老年人为多发。 冬天寒冷时加重，气候转暖可缓解。主要症状有慢性咳 （一）病因和发病机制 嗽、咳痰、喘息。 1．大气中的刺激性烟雾、有害气体如二氧化硫、二氧2．体征早期可无任何异常体征。急性发作期可有散在化氮、氯气、臭氧等对支气管粘膜造成损伤，纤毛清除的干湿啰音、多在背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失。功能下降，分泌增加，为细菌入侵创造条件。 啰音多少和部位均不一定。喘息型者可听到哮鸣音及呼 2．吸烟兴奋副交感神经，使支气管痉挛，能使支气管气延长，而且不易完全消失。并发肺气肿时有肺气肿体上皮纤毛运动受抑制；支气管杯状上皮细胞增生，粘膜征。 分泌增多，使气管净化能力减弱；支气管粘膜充血、水3．临床分型和分期(重要考点) 肿、粘液积聚，肺泡中吞噬细胞功能减弱；吸烟还可使（1）分型分为单纯型和喘息型两型。单纯型的主要表鳞状上皮化生，粘膜腺体增生肥大 现为咳嗽、咳痰；喘息型除有咳嗽、咳痰外尚有喘息， 3．感染是慢支发生、发展的重要因素。病因多为病毒伴有哮鸣音，喘鸣在阵咳时加剧，睡眠时明显。 和细菌，鼻病毒，粘液病毒腺病毒，呼吸道合胞病毒为（2）分期分为三期①急性发作期指在一周或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现， 4．过敏反应可使支气管收缩或痉挛、组织损害和炎症或“咳”“痰”“喘”等症状任何一项明显加剧。 反应，继而发生慢支。 ②慢性迁延期指有不同程度“咳、痰、喘”症状迁延1 5．机体能减弱；3)维生素C、维生素A的缺乏，使支气管粘膜（四）诊断和鉴别诊断 上皮修复受影响，溶菌活力受影响；4)遗传也可能是慢根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续支易患的因素。 两年或以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断。 （二）病理生理 慢性支气管炎需与下列疾病相鉴别： 早期大气道功能正常但小气道功能已发生异常。随着病1．支气管哮喘一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作哮喘 — 0 — 为特征，哮喘常于幼年或青年突然起病。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家庭过敏性疾病史。 2．支气管扩张具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，或有反复和多少不等的咯血史合并感染时有大量脓痰。肺部以湿啰音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指(趾)。X线检查常见下肺纹理粗乱呈卷发状。(典型病变要牢记)支气管造影或CT以鉴别。 3．肺结核肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状(如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等)。经Xray和痰TB检查可以明确诊断 4．肺癌特别具有多年吸烟史，患者年龄常在40岁以上，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变。X线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗，效果欠佳，阴影未能完全消散，应考虑肺癌的可能。查痰脱落细胞及经纤支镜活检一般可明确诊断。 5．矽肺及其他尘肺有粉尘和职业接触史。X线检查可见矽结节，肺门阴影扩大及网状纹理增多，可作诊断。 （五）治疗 1．急性发作期的治疗 （1）控制感染根据药敏选用有效抗生素； （2）祛痰、镇咳如氯化铵合剂，溴乙新，维静宁等； （3）解痉、平喘常用氨茶碱，特布他林等； （4）气雾疗法。气雾湿化或加复方安息香酊。 2．缓解期治疗加强锻炼，增强体质，提高免疫功能 （六）预防 首先是戒烟。注意保暖，避免受凉，预防感冒。改善环境卫生，做好个人劳动保护，消除及避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响。 二、阻塞性肺气肿 阻塞性肺气肿是由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，引起终末细支气管远端(呼吸细支气管，肺泡管，肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏的病理状态。 （一）病因和发病机制 ①由于支气管的慢性炎症，使管腔狭窄进而形成不完全阻塞，吸气时气体容易进入肺泡，而呼气时由于胸膜腔（二）病理生理 ①病变早期侵及气道时有通气功能障碍如：动态肺顺应性降低静态肺顺应性增加，最大通气量降低，残气量及残气量占肺总量的百分比增加。 ②当肺气肿严重时，肺泡及毛细血管丧失，弥散面积减少，弥散障碍。通气，血流比