消化系统重症病人的监护.ppt

活动性出血的判断 呕血或黑便次数增多、颜色变鲜红。 胃管抽出物有较多鲜血； 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降； 红细胞计数、血红蛋白测定和Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高； 补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高； * * 消化系统常见护理问题 疼痛：与腹腔内器官炎症、出血、损伤有关 体液不足：腹腔内液体渗出、呕吐或禁食等所致的液体丢失有关 营养失调：与减少进食量及异常消化功能有关 恐惧/焦虑：与腹痛有关 * * 急性腹痛未明确诊断前：五禁四抗 禁食、水 禁用止痛剂 禁用热敷 禁灌肠及使用泄剂 禁止活动 抗休克 抗感染 抗水、电解质和酸碱失衡 抗腹胀 * * 减轻疼痛 非休克病人取半卧位 禁食和胃肠减压 解痉和镇痛 * * 休克的评估 体温、脉搏、呼吸及体温、中心静脉压的变化 。 神智及表情。 皮肤的颜色、温度、湿度及肢端冷湿度。 口唇颜色。 甲床的颜色及毛细血管再充盈情况。 周围静脉及颈静脉是否有塌陷。 尿量。 * * 补充容量 准确记录出入量：尿量、各种引流液、汗 补液有效的指标： 意识恢复，四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小(1℃) 脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30 mmHg 尿量多于0．5 ml/kg/h；中心静脉压改善 * * 双囊三腔管的护理 一般留置时间为24-72小时。 减压：放置24小时后，食管囊应放气15-30分钟，气囊充气加压12-24小时应放松牵引，放气15-30分钟。 拔管：拔管前口服液体石蜡20-30ml，先放空食管气囊，再放空胃气囊，并继续观察24-72小时，无出血再拔管。 * * 双囊三腔管的护理 当胃囊充气不足或破裂时的紧急处理 定时冲洗胃管，保持管道通畅。 抬高床头，充分镇痛镇静，防止反流及误吸 观察鼻腔皮肤有无缺血坏死。 * * 病案 患者男，48岁，诊断“急性重症胰腺炎”，因呼吸困难转入ICU。患者来时神志清楚，焦燥，出汗，皮肤巩膜有黄染，面罩吸氧，用力呼吸。查体：T 37.5℃、P 139次/分、R 28次/分、BP155/80 mmHg，腹部膨隆，腹肌抵抗，全腹压痛，反跳痛明显,肠鸣音弱。尿色深黄，前一日天尿量300ml。带入胃肠减压、尿管、中心静脉导管，腹部外敷六合丹。 * * 治疗： 禁食补液、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗。 气管插管呼吸机支持呼吸 抗感染 解痉、止痛。 中药管喂、保留灌肠，六和丹外敷 营养支持 胰周脓肿形成后，行胆囊切除、脓肿引流术 * * 讨论 1.SAP的并发症 2.目前的护理问题 3.监测内容 4.体液复苏 5.血糖的管理 6.感染的控制 7.管道的护理 8.皮肤的护理 * * 1.重症胰腺炎的病程 分期 时间 主要临床表现 急性反应期 发病至2周 可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症 全身感染期 2周～2月 以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为主要临床表现 残余感染期 2～3月后 主要表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘 * * 1.SAP常见并发症 假性囊肿、胰周脓肿； 心动过速，低血压，或休克； 肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭； 急性肾功能衰竭； 胰性脑病 * * ARDS ARDS是SAP最常见早期并发症，主要表现为呼吸困难，频率28次/分或烦躁不安，给氧后无改善，血气分析：氧分压进行性下降，PaO2/FiO2≤300 mmHg。 早期给予呼吸支持，维持呼吸道通畅，给予雾化吸入等胸部物理治疗 * * 2.护理诊断 疼痛 与胰腺及其周围组织炎症有关。 体液不足 与体液外渗及血管扩张有关 营养失调 低于机体需要量 体温过高 感染加重的危险。 自理缺陷 。 皮肤完整性受损的危险 潜在并发症 电解质紊乱、MODS、ARDS、休克、肾功能衰竭、出血、低血糖 * * 一般护理措施 禁食、胃肠减压 遵医嘱给予镇痛药物 预防和迅速纠正休克 营养支持 严密监测病人的体温变化，必要时给予物理降温或药物降温。 基础护理：保持病人清洁，协助调整体位，及时清除排泄物及渗出液，做好病人的皮肤保护。 * * 3.急性反应期的监测 基本生命体征：神智、HR、RR、BP、SPO2 循环监测：BP、CVP、尿量、皮肤黏膜、肢端循环。 呼吸监测：呼吸频率、状态、肺部听诊、FiO2、 SPO2 、血气分析、胸部X线 消化监测：营养状况、黄疸、腹部体征（外观、腹膜刺激征、腹水、腹压）、胃肠功能（肠鸣、胃液、大便） 其它器官功能：肾功、肝功、血糖、血尿淀粉酶 辅助检查：X线、B超、CT、其它实验室检查 * * 5.血糖监护 严密监测血糖及与血糖改变相关的症状和体征。 若在排除休克的情