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恩泽医疗中心（集团）普通病房护理质量评价标准（2011版） 质改部 朱玲凤 一、质量检查方法 现场查看 访谈病人、家属、护士 查看记录 检查方法： 追踪法检查 单独的书面制度和操作程序不作为评分依据，实施情况和流程的稳定性才作为评分的依据。对一个制度或操作程序基本上从以下四方面进行评价： 是否向相关工作人员提供该制度或程序； 是否进行培训，实地查看流程执行; 是否按照制度的要求作相应记录; 是否全院使用一致制度并落实一致。 二、质量检查内容 基础护理 危重患者护理 专科护理 急救管理 病房管理 1.基础护理 床单位整洁、无杂物。 卧位舒适符合治疗要求，卧床病人穿病人服。 口腔护理、会阴护理每日二次；病人口腔、头发、皮肤、会阴清洁。 病人胡须、指、趾清洁，躁动、昏迷及危重病人指甲剪短。 根据不同病情，定时巡视病房，随时解决病人问题，满足病人生理和生活需求。 2.危重患者护理 护士掌握所管危重患者病情（包括病人目前的诊断、主要的症状、体征，主要的相关检查结果，病情的主要演变过程、治疗和护理）。 能说出该病人目前的主要观察要点、现存的主要护理问题和护理措施。 及时巡视病房，观察病情，各项护理措施到位并符合要求，发现病情异常及时汇报处理，并做好记录。 监护仪仪器性能完好。 各连接线、电极、血压袖带、氧饱和度探头放置正确。 心电监护波幅、波形的清晰，波速选择正确。 报警范围设置符合要求。 2.危重患者护理（续） 护士识别常见心律失常和处理方法。 各种管道位置妥当、通畅、安全（无意外拔管的危险性）。 管道有标识、根据高中低要求确定记录频次和内容。 管饲、冲洗液与静脉管道分开并有醒目标识。 管饲、冲洗液上写明床号、姓名、执行时间及签名，速度、顺序安排合理。 有完善的交接\转运制度，并严格执行。 危重患者需进行床边交接班，主要病情交接清楚。 3.专科护理 患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的风险进行评估并记录，高危患者需定期评估。 主动告知病人及家属跌倒、坠床危险及预防措施。 有预防跌倒/坠床的设施和具体措施。 各种安全警示标识醒目齐全。 护士掌握跌倒、坠床等意外事件处理流程。 对患者的压疮风险进行评估并记录。 规范实施防范压疮的护理措施。 3.专科护理（续） 压疮发生后及时报告护理部/质量改进部。 按照压疮诊疗与护理规范及时处理。 严格执行无菌操作和查对制度。 药物配制规范，残余药控制在0.2ml以内。 抗生素等有特殊要求的药物需现配现用。 用药及时准确，安排合理（时间、顺序、速度、方法）。 输液卡（瓶）上有输液内容、时间、签名，液体不外渗。 3.专科护理（续） 血管活性药、化疗药、避光药等特殊用药使用规范。 微泵用药操作规范，速度准确，标识清楚。 掌握专科用药的观察要点、不良反应和意外情况的处理。 严格执行输血查对制度，护士知晓输血操作规程并执行。 按照规范进行输血过程的观察，护士掌握输血反应的处理流程。 确保在正确的时间把正确的剂量发给正确的病人。 3.专科护理（续） 掌握专科用药的观察要点、不良反应和意外情况的处理。 深、浅静脉留置针护理规范。 PICC等有创护理操作实施风险告知，护理规范。 常用封管液配置规范，备用的封管液注射器上注明抽吸时间，4小时更换一次。 病区有健康教育相关内容资料，包括饮食、药物、活动、康复锻炼、疾病知识、心理、标本留取方法和注意事项、特殊检查目的和注意事项、出入院指导。 根据疾病不同阶段需求对患者及照顾者实施相应健康指导。 4.急救管理 有仪器设备、抢救物品消毒管理规定。 急救物品、器械、仪器做到“四定”，有自查及相关部门检查记录。 急救物品、仪器齐全，处于应急备用状态。如仪器性能不良应有警示标识。 抢救车内物品、器械、药品按医院统一规定放置，标记清楚。（根据专科特点可适当增加）。 有仪器操作\护士应急能力的培训和考核记录。 护士能熟练、正确操作本科急救仪器。 护士熟悉各项应急流程以及常用抢救药物护理要点。 5.病房管理 在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时，有确定患者身份的方法和核对程序。 至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名+床号等。 手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍等患者需使用“腕带”作为识别患者身份的标识。 护士知晓医嘱制度和执行流程。 执行后的时间签名记录准确，与实际相一致。 护士知晓口头医嘱制度。 5.病房管理（续） 只有在紧急抢救的特殊情况下方可执行口头医嘱，执行前护士应向医生重述，在执行时实施双人检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应及时补记。 患者的护理级别与病情相符，并有相应的级别标识。 护士掌握所管患者的护理级别及相应的护理内容。 护士按要求落实相应的分级护理措施。 床头饮食标记、医嘱、病人实际饮食相