与高血压有关.ppt

慢性肾功能衰竭 南华大学第二临床学院 内科学教研室 概念 各种慢性肾脏病变为基础 肾小球损害超过一定数量 分期如下：①肾贮备能力下降期 （正常肾功能的50％～80％）;②氮质血症期（正常肾功能的25％～50％）本期患者开始出现临床症状;③肾衰竭期（正常肾功能的10％～25％）;④尿毒症期（正常肾功能的10％以下）。 病因 发达国家，欧美最常见的是糖尿病、高血压病 我国：慢性肾炎、糖尿病、高血压病、多囊肾病、梗阻肾病 晚期就诊者，部分患者难以确定病因 发病机制－肾衰竭发生机制 原发病损害肾单位，当肾单位减少至正常的25％时，将不可逆转的向着尿毒症发展，“三高”是引起健存肾单位硬化的基础 血管紧张素Ⅱ不仅加重“三高”，还通过促进基质产生排泌、刺激细胞因子、炎症介质产生，促进肾小球硬化 临床症状产生机制 与毒素排泄障碍有关 与水电解质、酸碱平衡紊乱有关 与内分泌因素有关：肾脏产生激素、分解激素 与肾脏的代谢功能有关 临床表现－水电解质和酸碱平衡紊乱 钠、水平衡紊乱：与水肿有关、与高血压有关、与心力衰竭有关 钾失衡：一般发生高钾（药物作用、酸中毒、肾排钾障碍），引起心律失常、心脏骤停 代酸：排泄减少所致，与心衰、恶心呕吐、乏力、肌肉减少、呼吸困难、骨骼病变、血压下降有关 低钙、高磷：钙吸收减少，磷排泄减少，与骨骼病变有关、与瘙痒有关、与心瓣膜病变有关 临床表现－心血管和肺症状 高血压和左室肥大：一般有没有高血压，没有需要排除体液不足，间质性肾炎、多囊肾病所致 心力衰竭：与高血压、酸中毒、贫血、血容量过多、感染有关 心包炎 动脉粥样硬化 呼吸困难：与酸中毒、心衰肺水肿 临床表现－血液系统改变 贫血：与促红素减少、铁缺乏、叶酸缺乏、慢性失血频繁抽血化验、营养不良有关 出血倾向 凝血功能下降、血小板功能下降 白细胞减少 临床表现－消化系统症状 食欲不振、恶心呕吐：发生率最高，常常是早期症状，患者首次因恶心、呕吐就诊消化科，经胃镜检查诊断为慢性胃炎，因患者恶性、呕吐给以补钾，可能导致心脏骤停 临床表现－神经精神病变 失眠、记忆力下降、肌肉震颤、抽搐、昏迷 临床表现－肾性骨病 临床表现：骨痛、行走不便、自发性骨折。 以发生顺序排列：纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症、骨性骨病。根据代谢分为高转运性和低转运性、混合性3种。 原因：甲旁亢、活性D3缺乏、营养不良、铝中毒、代酸、毒素沉积。 透析前有症状者不足10％，骨X线检查有35％异常，骨活检90％异常。早期诊断依靠骨活检。 临床表现－其他 皮肤：皮肤瘙痒，有时难以忍受，可能与继发性甲旁亢、高磷、中大分子毒素、中枢和周围神经变性有关。 内分泌失调：性激素分泌减少 代谢异常：体温低、糖耐量异常、高尿酸、脂代谢异常 诊断 血肌酐升高、双肾萎缩可确定诊断；多年糖尿病史，典型演变过程加血肌酐升高可以确定诊断；有原发性肾脏病变，如：多囊肾病、慢性肾炎，排除其他因素引起血肌酐升高，可以确定诊断。 贫血、高血压、消化道症状以及尿液化验异常、高血钾、代酸可协助诊断 诊断注意事项 双肾没有萎缩者要排除继发性肾脏病变，如：狼疮肾炎、药物作用等。必要时行肾活检。 尽量确定患者的原发病 寻找患者的肾功能恶化因素：①血容量不足②感染③尿路梗阻④心力衰竭和严重心律失常⑤肾毒性药物⑥应激状态⑦高血压⑧高钙、高磷以及转移性钙化⑨高蛋白饮食⑩严重低蛋白血症 治疗－一般治疗 治疗原发病 饮食治疗：⑴有水肿、高血压者，低盐饮食 ⑵尚未进行透析治疗者，控制蛋白摄入量，低蛋白饮食(0.6g/kg/d)，加必须氨基酸或α酮酸⑷控制磷的摄入，低磷饮食(0.6k/d) ⑸高热量饮食，30-35cal/kg。⑹控制钾的摄入量⑺如尿量减少、心力衰竭，需要控制饮水量(前提是控制食盐摄入)⑻已经透析的患者，需要高蛋白饮食1.2g/kg/d 控制血压：一般首选ACEI、AⅡ受体拮抗剂，如血压控制不理想，可联合用药 治疗-并发症 钠水失衡：通过限制食盐摄入、利尿减轻浮肿、高血压。 高钾：血钾高于6.5mmol/L需要静脉点滴小苏打、葡萄糖液加胰岛素、10%葡萄糖酸钙静脉注射。血液透析或腹膜透析 代酸：静脉点滴小苏打（注意补钙） 高磷：限制磷摄入，口服磷吸附剂 钙磷代谢异常：活性D3、补钙 治疗-并发症 高血压、心衰：控制钠水入量，血液透析、腹膜透析 贫血：铁剂治疗，血液透析者，每日0.2g铁，静脉补铁效果好；皮下注射促红素，开始每周6000u，以后每周4000u维持。效果差，寻找原因，如：慢性感染、铝中毒、严重甲旁亢、抗体长生、纯红再障。 替代治疗 血液透析 腹膜透析 肾移植 * *