中华口腔医学会个人会员入会申请表中华口腔医学会 - 广西口腔医学会.doc

中华口腔医学会 会员入会申请表 Chinese Stomatological Association 基本资料 (“﹡”者为必填项目） ﹡姓名： ﹡汉语拼音 性别： □男 □女 民族： ﹡党派： ﹡身份证件号码： 最终学历：□博士 □硕士 □本科 □大专 □中专、高中 √ 职 称：□教授 □主任医师 □副教授 □副主任医师 □讲师 □主治医师 □助教 □住院医师 □医师 □助理医师 □主任技师 □主任护师副主任护主管护师护师护士 牙体牙髓病学颌面外科修复学正畸学儿童口腔医学颌面口腔种植牙周预防黏膜病口腔麻醉学口腔病理学全科口腔医学 □ 私立 ﹡通讯地址： 省（自治区、市） 市 区（县） 路（镇） 号 ﹡手机号码： ﹡邮箱： ﹡邮政编码： （通讯地址、手机号码、邮箱作为邮寄杂志等资料及与您联系的重要方式，请正楷填写。） 中华口腔医学会联系方式： 北京市海淀区中关村南大街甲18号北京国际C座4层中华口腔医学会会员工作部 联系人：石淑芹 邮 箱：huiyuancsa@126.com 邮 编：100081 电 话：010258 传 真：010广西口腔医学会联系方式： 1、广西口腔医学会汇款地址 广西南宁市双拥路10号广西医科大学附属口腔医院 广西口腔医学会 办公室联系人：吴敏琼 邮编：530021 学会网站： 电 话：0771-5335367 传真：0771-5329151 邮 箱：gx5358412@126.com 会费缴费方式：请转帐到广西口腔医学会对公帐号，帐号如下： 开户名：广西口腔医学会 开户银行：中国银行南宁市医科大支行 银行帐号：6197 5748 5479 会费标准：中华口腔医学会、广西口腔医学会两重身份的会员会费是100元/年/人， 一次交纳三年会费，共300元。 申请人签名： 申请时间：20 年 月 日 欢迎加入中华口腔医学会会员 中华口腔医学会（Chinese Stomatological Association，CSA）诚邀您一起加入学会会员。入会条件：从事口腔医学工作的执业医师、助理执业医师、助理编辑、助教、实习研究员、技师、护师、护士、义齿技工和口腔医疗、教学、科研、预防管理的工作者；口腔医学相关企事业技术人员可以成为个人会员。 会员有效期待遇（会员有效期从收到会费后7个工作日开始计算，顺延3年）： 1、成为中华口腔医学会会员的同时，即成为所在省级口腔医学会会员并有资格加入各专业委员会专科会员，同时在中华口腔医学网刊登会员名录。 2、免费获取三本杂志： a. 《中华口腔医学会通讯》全年4期 b. 《中国口腔医学继续教育杂志》全年6期 c. 美国JADA杂志中文版全年4期 3、可以在“中华口腔医学网”（）全文阅读和下载《中华口腔医学杂志》，并在该杂志投稿后享受审稿费5折优惠。 4、可参加中华口腔医学会举办的各种学术活动减免至少100元费用；优惠学习网上远程继续教育，网址：。 5、有资格参加学会的各种评选及表彰活动；可获取各种国内外有关口腔医学学术活动、培训班及讲座等有关信息。 其它入会方式 ： 1.可请登录中华口腔医学会会员服务网5，在线填写个人信息并缴纳会费，不需要填写此表。 2.微信入会：微信关注中华口腔医学会按照提示，填写个人信息，不需要填写此表。