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東南科技大學 教師進行產業研習或研究申請表 申請日期： 年 月 日 申請單位 研習或研究機構名稱 申請人 研習或研究機構地點 申請人 電話 聯絡人 姓名 手機 電話 研習或研究時間 年 月 日～ 年 月 日 (以半日為單位，累計5日為1 週，累計4週為1個月) 年 月 日～ 年 月 日 累計 月 日 時 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 研習或研究機構簡介 1.員工人數： 位 2.資本額：新台幣 元 3.主要營業項目（請分列）： 4.參與研習之動機： 研習或研究目標： (請以標楷體12字大小撰寫) 研習或研究規劃： (請以標楷體12字大小撰寫) 研習或研究預期效益： 量化成效： (開授課程數、實務教材製作數、產學合作簽約數或金額、開發學生實習員額、業界專家協同授課人數等) 質化成效： (如：未來預計開授相關課程名稱、實務教材製作名稱、未來產學合作案之規劃、開發學生實習機會、邀請業界專家協同授課、所研習技術或儀器設備與未來課程教學、實習合作之相互關聯性等) 研習團隊簡介(＊如為規劃辦理深度研習才需填寫＊) 姓名 職級 學歷 實務經歷 專長領域 教授課程 1 2 3 4 5 6 申請人 (簽章) 合作機構 (簽章) 通過系(所)、院(會議)日期 研發處 教師進行產業研習或研究推動委員會 附註： 進行產業研習或研究時間連續達半年或1年之申請，請務必先經系(所)、院教評會審議通過，送研發處彙整，由教師進行產業研習或研究推動委員會審定之，送校教評會審議。 如需經費請填下頁「進行產業研習或研究經費需求表」。 進行產業研習或研究經費 需求表 申請單位： 申請人： 研習或研究期程： 年 月 日 至 年 月 日 研習或研究經費總額： 元 經費項目 計畫經費明細 經費來源 推動委員會 核定補助經費 單價(元) 數量/單位 總價(元) 用途說明 業 務 費 小計 雜支 雜支 合 計 備註： 1、依行政院91年5月29日院授主忠字第091003820號函頒對民間團體捐助之規定，為避免民間團體以同一事由或活動向多機關申請捐助，造成重複情形，各機關訂定捐助規範時，應明定以同一事由或活動向多機關提出申請捐助，應列明全部經費內容，及擬向各機關申請補助經費項目及金額。 2、補助案件以不補助人事費為原則；另內部場地使用費及行政管理費則一律不予補助。 3、雜支最高以【(業務費)*6%】編列。 補助方式： □全額補助 □部分補助 □酌予補助 餘款繳回方式： ■依核撥結報作業要點辦理 （■繳回□不繳回） □其他（請備註說明） 經費來源：A師生實務增能計畫經費、B教育部獎勵補助款、C北區教學資源中心經費、D學校自籌款、E教師計畫案…等。 附註： 教育部第二階段師生實務增能計畫依教育部核定金額為主。 依教師獎勵補助研習申請要點，報名費、差旅費上限5,000元。 依獎勵教師推動實務教學申請要點，教材製作印刷費上限3,000元(獎勵補助款)，活動材料費上限20,000元(北區教學資源中心經費) 學校配合款依推動委員會審定之。 教師個人計畫案，依計畫案合約經費明細規定為主。 - 1 - 附件1