重视老年性痴呆的行为和精神症状bpsd.ppt

老年性痴呆的精神行为障碍的识别与治疗 广东省人民医院老年医学研究所 张美兰 老年性痴呆是由于中枢神经系统慢性或进行性疾病造成的综合征，主要为大脑皮质多功能紊乱，如学习、记忆、思考、定向、理解、计算、言语和判断能力障碍等，痴呆时一般意识清楚（除外谵妄状态）。痴呆时认知障碍常伴有情感控制能力减退、社会行为障碍和多种精神障碍 大约75%的痴呆患者存在各种行为和精神病性症状，1996年世界老年精神病学会召开专题讨论会，统一把痴呆的精神障碍称为“痴呆行为和精神症状”（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD）,包括情绪抑郁、易激惹、言语障碍、冲动伤人、幻觉妄想、睡眠障碍等 一、重视老年性痴呆的行为和精神症状(BPSD)的重要性 1、 BPSD是老年性痴呆的重要临床特征 有一报道50例阿尔采末病的精神病性症状中，34%患者有思维障碍（妄想），20%的患者有知觉障碍（幻觉），40%的患者有抑郁症状，16%有躁狂症状，86%患者有行为障碍（攻击、乱跑）。另一报道分析AD的临床特点指出，虽然记忆障碍与认知功能缺陷突出，而功能性精神障碍也占相当比例，其中行为障碍达80%。  2、认识BPSD有助于AD早期诊断 痴呆漏诊率非常高。Ross调查3734例痴呆病人及其家属，发现21%不认为其有痴呆；53%痴呆病人从未接受过医疗咨询服务。Callahan对老年痴呆病人进行调查发现76%的中至重度痴呆病人，其病史未有关于认知损害的记录。据此估计，美国大约有180万痴呆病人没有诊断或未得到医疗服务。 美国治疗AD病的费用在所有疾病中占第三位，每年大约耗费1千亿美元，平均每个家庭要花费17万多美元。随着社会人口的老化，AD病患病率将会继续增加，至2030年患病总数将比现在增加一倍，会给社会造成沉重的负担。 Ernst在对治疗老年性痴呆的卫生经济学进行评价时，发现老年性痴呆病人MMSE评分每阻止下降2分，每年每人可以节约费用3706美元，而每提高2分，每年每人可节约费用7124美元。因此老年性痴呆进行早期诊断和早期干预极为重要，对减轻病人功能损害，改善病人和照料者生活质量及减轻社会负担有重要意义 但部分AD早期缺乏认知功能的损害症状，而以精神症状为主要表现，难于与功能性精神病区别。有些AD早期就以精神错乱、意识障碍为表现，常误诊为老年期谵妄。顾牛范随访一组老年期谵妄病人，有5%平均1.0±0.3年出现痴呆症状。 国内有对老年性谵妄的临床研究，报道41例谵妄病人中，有11例（27%）转归为痴呆。有研究报道，痴呆的早期阶段，有2/3以上的患者会出现情感和人格障碍；有50%的AD病患者有诸如退缩和主动性丧失之类的人格改变，而且是该病的早期表现之一；大约有接近半数的患者在疾病的早期阶段存在思维的障碍，主要是被窃妄想和嫉妒妄想。 3、治疗BPSD有助于减轻对家人和社会的困扰，减轻社会负担  痴呆照料者可产生各种各样的心理问题，1992年Wales的一次调查中发现，70%的照料者存在悲观、紧张情绪，66%感到疲劳，40%有抑郁，36%有孤独寂寞感。痴呆患者的精神行为问题所造成的应激比照料本身或认知功能改变造成的应激要大。 国内有对社区痴呆患者的家庭照料者进行心理状况研究，发现痴呆患者的精神行为问题比痴呆引起的智能减退对照料者的心理健康状况影响更大；有相当一部分痴呆患者除了不能料理生活，同时易出现猜疑、攻击和外出乱跑等精神症状，而正是这些精神症状带给照料者的精神压力超过了对患者的日常生活照顾带来的麻烦。 二、AD精神行为异常发生机制 AD精神行为异常发生机制目前尚未完全阐明，可能与下列因素有关：边缘系统的老年斑，神经纤维缠结；神经递质的不平衡；基因病变。 精神行为异常与大脑损害部位的关系： 额叶：反应迟钝，表情淡漠，缺乏动力，缺乏内省力，缺乏判断，不修边幅，人格改变。 颞叶：欣快，恐惧，易激惹，嗅幻觉，味幻觉。 三、BPSD临床表现 AD精神行为异常见于大多数病例，不一定随病程进展而加重；如幻觉、妄想、情感障碍到了痴呆晚期可消失。大部分精神症状出现于中期，有些是AD的先兆。有观察老年痴呆患者异常行为的文章报道，36例患者中，重复独语14例，叫喊13例，敌意12例，麻烦行为（出走、自伤、玩火等）12例，徘徊9例，纠缠9例，随地大小便9例，夜间吵闹8例，粗话骂人6例，毁物6例，违拗5例，诬告4例，曲解3例，冲动伤人3例，收集秽物2例。 1、?? 精神病样症状 常见有幻觉、妄想、思维障碍，易误诊为精神分裂症。 幻觉以言语性幻听为主（听到有人说话*），次为视幻觉（看见有人*、动物、物体、鬼神）； 痴呆时常见的妄想以被害妄想*、嫉妒妄想、盗窃