出产育儿一时金申请（请求）兼领收书No-金ケ崎町.DOC

様式第２（第３条関係） 葬祭費申請（請求）書 　　　　　　　　　　　　 No.　　　　　　　　　 金　３０，０００円 平成　　　年度 課長 係長 発議 国保特別会計 款 項 目 節 ２ ５ １ 19 被保険者証 記号番号 死亡年月日 死亡者氏名 性別 備考 平成　年　月　日 男?女 申請者との 続　　　柄 葬祭年月日 死　亡　の　原　因 平成　年　月　日 病死　?　その他 上記のとおり申請（請求）します。 平成　　年　　月　　日 申請人　住　所 (世帯主) 　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印 電話番号 金 ケ 崎 町 長 　殿 受　領　金　融　機　関　名　及　び　口　座　番　号 金融機関名 銀行 信金 農協 支店 種　目 普　通?当　座 口座番号 口座名義人 フリガナ 氏　　名 受領委任欄 葬祭費の受領を上記名義人 　　　　　に委任します。　　　　　　　　　　　委任者　　　　　　　　　　　　　印 ※「申請者」と「口座名義人」が異なる場合は、「受領委任欄」を記入して下さい。 様式第２（第３条関係） 葬祭費申請（請求）書 　　　　　　　　　　　　 No.　　　　　　　　　 金　３０，０００円 平成　　　年度 課長 係長 発議 国保特別会計 款 項 目 節 ２ ５ １ 19 被保険者証 記号番号 死亡年月日 死亡者氏名 性別 備考 000001234 平成20年4月30日 金ケ崎次郎 男?女 申請者との 続　　　柄 葬祭年月日 死　亡　の　原　因 長　男 平成20年5月6日 病死　?　その他 上記のとおり申請（請求）します。 平成 ２０ 年　５　月 １０ 日 申請人　住　所　　金ケ崎町西根南町２２－１ (世帯主) 　　　　氏　名　　金ケ崎　太郎　　　　　　　 電話番号　　４４－４５６０ 金 ケ 崎 町 長 　殿 受　領　金　融　機　関　名　及　び　口　座　番　号 金融機関名 銀行 岩　手　　　信金 農協 金ケ崎　　支店 種　目 普　通?当　座 口座番号 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 口座名義人 フリガナ カネガサキ　タロウ 氏　　名 金ケ崎　太郎 受領委任欄 葬祭費の受領を上記名義人 　　　　　に委任します。　　　　　　　　　　　委任者　　　　　　　　　　　　　印 ※「申請者」と「口座名義人」が異なる場合は、「受領委任欄」を記入して下さい。 記載例 振込先口座名義が申請人と異なる場合は、委任者氏名と印鑑が必要 申請者は①世帯主、②喪主、③相続代表人