北京大学博士生指导教师资格-四川师范大学研究生院.DOC

四川师范大学 硕士专业学位研究生导师申请表 姓 名 专业学位类别 专业学位领域 工 作 单 位 四川师范大学研究生院制 年 月 日 一、申请人概况 姓 名 性 别 出生日期 年 月 日 最后学历 毕业时间与学校 年 月/ 大学 最高学位 授位时间与学校 年 月/ 大学 身份证号 行政职务 专业技术职务 任职时间/聘任单位 联系电话 地址（邮编） 二、主要经历（从大学开始，包括学习、工作经历） 起止年月 工作（学习）单位与内容 职称、职务 三、教学经验 年度 课程层次 课程名称 课时 学生人数 本科生课程 研究生课程 （含专业学位研究生课程） 四、培养与指导经验 导师姓名 研究生姓名 年级 协助指导时段 协助指导内容 （注：协助指导内容包括论文开题、研究方案设计、实习实践、基础实验等） 五、近五年发表的代表性科研成果 序号 论文（著作）名称 期刊名称及年卷期页 署名次序 收录系统（核心、权威核心） 1 2 3 4 5 6 7 8 注：“收录系统”，文史类请注明SSCI 、CSSCI或其它正式期刊，理工类请注明SCI、EI或其它正式期刊。核心、权威核心期刊以科研处制订的标准为依据。 六、近五年承担的代表性科研项目 序号 项目名称（编号） 项目 来源 起止 时间 经费 总额 署名 次序 1 2 3 4 5 七、近五年教学科研获奖（发明、专利等） 序号 获奖项目（发明、专利）名称 授奖部门 奖励名称、时间、等级 署名次序 1 2 3 4 5 八、实践工作经验（相关行业、企业工作经历、社会兼职、荣誉、突出贡献等） 九、申请人承诺 上述各项申报内容均属实，并由本人亲自填报。对照《四川师范大学专业学位研究生导师评定及考核管理办法》的有关规定，符合专业学位研究生导师评定条件。 申请人签字： 年 月 日 十、审核意见 工作单位（或行业协会）审核意见：（就申请人是否符合专业学位研究生导师评定条件写出推荐意见） 单位负责人签字: 单位（公章）： 年 月 日 培养单位学位评定分委员会评审意见： 本委员会在对申请人的基本条件进行充分讨论的基础上，经表决通过，同意其担任专业学位研究生导师。 学位评定分委员会主席（签字）： 年 月 日 总人数 参会人数 表 决 结 果 备 注 同意 反对 弃权 校学位评定委员会审批意见： 校学位评定委员会（盖章）： 年 月 日 总人数 参会人数 表 决 结 果 备 注 同意 反对 弃权 3