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造影剂临床安全合理使用 赵志刚 首都医科大学附属北京天坛医院 本次讲座内容 以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内，以改变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质称为‘‘对比剂’’ (contrast medium)，也称之为“造影剂”。 它是介入放射学操作中主要用于血管、体腔显影的药物。 常用造影剂分类 X线和CT造影剂： 碘类、钡类及CO2造影剂 核磁（MRI）造影剂： 静脉内使用：钆类、铁类及锰类造影剂 胃肠内使用：铁类造影剂 超声（US）造影剂： 微泡注射剂。目前国内唯一上市的是第二代产 品声诺维（SonoVue? SF6 ） 1. X线造影剂-碘造影剂分类（按化学特性） 2. X线造影剂-碘造影剂分类（按渗透压） 3. 非离子型碘造影剂的特点 碘帕醇和碘美普尔属于非离子型低渗造影剂，他们均带有5个羟基的侧链，使空间分布对称，均匀包绕了碘原子，保证了水溶，又有效屏蔽了碘的不良反应。 二、核磁（MRI）造影剂 MRI造影剂中钆类是目前临床最常用的一类造影剂。 三、超声（US）造影剂 造影剂不良反应类型 （1）特异质反应 非剂量相关性 小剂量如1ml或更少剂量也可诱发 常见表现 荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛、严重血压下降及突然死亡等 相关机制 抗原抗体反应; 细胞介质释放（组胺、5-羟色胺、缓激肽等 ); 胆碱能作用 （2）物理―化学反应 明确剂量相关性 常见表现 恶心、呕吐、颜面潮红、发热 相关机制 与造影剂渗透压、离子性及化学毒性有关 （3）迟发型不良反应 造影剂注射后1小时至1周内出现的不良反应。 常见表现以皮肤反应最常见，曾有报告的还有骨骼肌肉疼痛、发热、头痛等，多为自限性。 相关机制目前不明 造影剂反应的高危因素 造影剂反应的分级与治疗 造影剂相关过敏性休克 一.过敏性休克 过敏性休克致死的主要原因：呼吸、循环衰竭 二.速发型特征 90%在数分钟或30分钟之内 三.及时有效的抢救原则： “先抗休克，再抗过敏” 首选肌肉注射肾上腺素 预防用药？ 预防用药有效性的临床证据是有限的，主要适用于发生急性过敏样反应风险高的患者； 皮质类固醇须在注射造影剂前至少6小时使用；在注射造影剂前3小时或更近的时间使用，不能降低不良反应。 预防治疗可降低造影剂反应的频率，但不能完全消除造影剂反应的重复发生，且重度不良事件的发生率并未降低。 ——ACR对比剂手册第6版，2008年 预防用药？ 碘造影剂是否需行预试验？ 由于造影剂不良反应可能与剂量无关，1ml左右剂量就足以促发严重的甚至致命的不良反应。结果阳性并不预示一定发生过敏反应，也不能预示发生反应的严重程度。而阴性结果也存在发生严重反应（包括致死反应）的可能性。 “鉴于预试验对由非离子型造影剂引起的过敏反应预测的准确性极低，以及预试验本身也可能导致严重过敏反应，因此不建议采用预试验来预测碘过敏反应” ——摘自碘克沙醇的说明书 碘造影剂是否需行预试验？ 1、预试验不具有预测性，其本身可能就很危险，不建议采用 ——ACR对比剂手册第6版（2008年） 2、一般无需碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。多中心研究结果显示：小剂量碘过敏试验无助于预测离子型和非离子型碘造影剂是否发生不良反应。除非产品说明书注明特别要求 ——《对比剂使用指南》中国对比剂安全使用委员会（2008年） 3、从05版药典须知中，删除了上一版的预试验内容。 碘造影剂是否需行预试验？ 对于说明书注明进行过敏试验： 有高危因素的老年人、幼儿，患支气管哮喘、心脏或肝肾功能不全、甲状腺功能亢进等疾病者，或病人血清肌酐超过3mg/dl时需慎用。 对于有碘过敏史者，虽非绝对禁忌证，但注射时需非常谨慎。为保险起见，通常按绝对禁忌证处理。 一般病人做完造影后宜观察30min ，因偶有过敏反应延迟发生者。 造影剂诱发肾病（CIN） Contrast-Induced Nephropathy 对比剂肾病是指排除其他原因的情况下，血管内途径应用对比剂后3 d内肾功能与应用对比剂前相比明显降低。判断标准为血清肌酐升高至少44μmol／或超过基础值25％以上。 造影剂肾病 三个必要条件： 肾功能急性恶化 与造影剂使用有时间关联性 排除其它致病因素 （动脉粥样栓塞、