上消化道出血的诊治思维.ppt

南方医院消化科 上消化道出血的诊治思维 一、概念 屈氏韧带以上消化道的出血 二、病因 消化性溃疡 食管、胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变 门脉高压性胃病 消化道肿瘤 胆道出血 Mallory-Weiss综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征) Dieulafoy 病(杜氏病) Budd-Chiari综合征 残窦综合征 异位胰腺 Zollinger-Ellison综合征 常见的上消化道出血病因（2） 常见的上消化道出血病因（3） 常见的上消化道出血病因（4） 少见的上消化道出血病因（1） 少见的上消化道出血病因（2） 少见的上消化道出血病因（3） 少见的上消化道出血病因（4） 少见的上消化道出血病因（5） 少见的上消化道出血病因（6） 少见的上消化道出血病因（7） 少见的上消化道出血病因（8） 少见的上消化道出血病因（9） 少见的上消化道出血病因（10） 三、临床表现 呕血与黑粪 急性失血所致的表现 发热 氮质血症 血象变化 原发病表现 呕血 黑粪 胃管内引流出血性液体 休克及昏迷 四、诊断与鉴别诊断（一） 大量出血的早期识别 头晕、心慌、出冷汗 呕血与黑粪 无呕血、黑粪时的其它表现 与咯血、深色大便的鉴别 四、诊断与鉴别诊断（二） 出血量的估计 便潜血阳性 呕吐物和黑便的性状与量 急性循环衰竭的表现 血红蛋白测定 四、诊断与鉴别诊断（三） 出血是否停止的判断 有无再呕血 大便的色、量及次数 血压、脉搏、肠呜音及尿量情况 尿素氮测定 胃管监测 四、诊断与鉴别诊断（四） 出血的病因诊断 病史、症状、体征 实验室检查：胃液分析、胃泌素测定 上消化道内镜检查 Ｘ线钡餐检查 选择性动脉造影 锝99mTc腹部扫描 超声内镜检查 Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ检查 五、治疗（一） 一般急救治疗 休息 镇静 吸氧 严密观察生命体征 五、治疗（二） 积极补充血容量 五、治疗（三） 止血措施 口服止血药 云南白药、凝血酶 下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留 静脉止血药物 止血敏、止血芳酸、维生素Ｋ1 制酸剂的使用 洛赛克 、西米替丁、雷尼替丁 血管加压素的使用 垂体后叶素 止血药物 止血药物 抑酸药保持胃内pH＞6是止血关键 胃内pH值对凝血有影响 止血需要最佳的胃内pH 止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂 对制酸剂的要求 快速升高pH＞6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率 胃内pH对凝血机制的影响 理论基础 止血过程为高度pH敏感性反应 H+ 胃蛋白酶元 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血 H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血 胃内 pH 对止血过程的影响 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 抑制胃酸治疗上消化道出血－持续维持胃内pH在6以上 部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效 五、治疗（四） 生长抑素及 其类似物 思他宁(Stilamin) 善宁 (Sandostatin) 大剂量静注生长抑素→抑制胃酸分泌 　　　　　　　　　　　减少内脏血流 （理论上有效的止血药） 生长抑素类 抗纤溶药物 荟萃分析显示止血环酸 不能降低再出血率 可减少手术趋势 降低死亡趋势 五、治疗（五） 内镜下治疗 内镜下喷洒止血药 去甲肾上腺素 5%孟氏液 生物蛋白胶 电凝、激光、微波、银夹止血 早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法 早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变 出血后24～48h内完成 备好止血药物与器械 P＞120次/分；收缩压＜90mmHg（或较基础压＜30mmHg）； Hb＜50g/L者不宜检查 术中监护 仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶 内镜检查 时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查 　　　　大出血者：紧急内镜检查 条件－血压和中心静脉压稳定 　　　　有条件可气管插管，以防误吸 目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 　　　　判断预后：评估出血、死亡