呼吸机相关性性肺炎.ppt

“ ” 呼吸机相关性肺炎 定义 呼吸机相关性肺炎（VAP） 指患者接受机械通气治疗后48小时或停用机械通气、拔出人工气道48小时内发生的肺实质的感染性炎症反应。 危害 住院时间延长 导致抗菌药物大量使用 医疗费用显著增加和医疗资源严重消耗 死亡率高，通常为VAP24-50%，甚至可达76%（如果是高危病原体感染） 传统的诊断标准 定义：患者使用呼吸机48小时后发生的肺部炎症。 临床表现： 患者出现发热大于38°； 呼吸道脓性分泌物； 肺部可闻及湿罗音； 外周血白细胞增多； x线检查：显示肺部有侵润性阴影或出现新的 侵润性阴影； 病原学检查：支气管分泌物分离到病原菌； 国际采用的诊断标准 传统诊断标准的基础上考虑了氧合指数和痰培养及涂片查找病原菌，当临床肺部感染计分（CPIS）＞6分时可确诊。 VAP发生的相关因素 机体免疫力低下 细菌在上呼吸道定植、吸入和黏附 胃内酸碱度降低和细菌定植、误吸 呼吸机及相关装置引起的感染 人工气道的直接影响 体位的影响 吸痰操作 医务人员因素以及空气环境 机体免疫力低下 机械通气患者常并发各种疾病，营养状差，长期卧床或意识不清，广谱抗生素、激素的使用，患者抵抗力低下，人工气道、机械通气等侵入性操作，机体防御屏障破坏，增加了发生的风险。 细菌在上呼吸道定植、吸入和黏附 机械通气患者，吞咽反射及咳嗽反射减弱甚至消失，人工气道的建立，使气道粘膜基底部暴露，口咽部与下呼吸道的屏障功能直接受到损害，黏性分泌物增加，气管插管后口咽分泌物在气囊上方积聚经气管内壁与套管气囊间隙大量进入下呼吸道，引起感染。 胃内酸碱度降低和细菌定植、误吸 胃肠道是杆菌最主要的定植场所，正常的胃液值为1，胃腔的细菌极少，由于经常使用H-2受体阻滞剂或抗酸剂，以防应激性溃疡的发生，可导致胃液值上升，由于放置胃管刺激咽部，影响食管下段括约肌的关闭，易引起反流；此外，食管括约肌的持久松弛，胃内细菌沿管壁上移至咽部，在进入下呼吸道引起感染。 呼吸机及相关装置引起的感染 呼吸机管道中积聚的冷凝水是细菌寄居的高污染物，为细菌重要的培养基，其中革兰氏阴性杆菌占主要。 有研究发现湿化罐内湿化液所培养出的细菌菌属与气管深部培养出得细菌菌属是一致的，湿化罐内湿化液的污染是不可忽视的，部分学者认为，气道与呼吸机湿化罐通过机械通气过程，形成循环途径引起相互感染。 人工气道的直接影响 气管插管和气管切开后破坏了上呼吸道屏障，削弱了纤毛的清除及咳嗽机制，刺激气道分泌物，促进细菌繁殖，增加了细菌的黏附和定植，使病原菌不经过鼻腔的调温、湿化、过滤而直接进入下呼吸道。 体位的影响 长时间体位及活动范围受限，胃肠蠕动减弱，容易产生肠胀气及胃内食物反流，反流物质积存在口腔内没有被及时清除时，会引起误吸导致肺部炎症，同时增加了发生的机会。 吸痰操作 无菌意识差，未做到勤洗手，未按操作规程吸痰。 医务人员因素以及空气环境 医务人员未充分湿化气道，及时吸净气道分泌物，未做好气囊及呼吸机管道的管理，对呼吸机应用时间认识不足，对撤机指征掌握不彻底。病情平稳后，不能适时调节通气方式。 空气：物体表面的细菌污染严重；患者多，病情重，患者及工作人员都不能离开病房，给空气消毒带来一定难度，导致院内感染发生机会增加。 VAP的病原学特征 VAP预防4原则 1.减少口咽部和上消化道的定植 2.防止吸入口咽分泌物 3.保护胃粘膜的完整性 4.减少外源性污染 怀疑有VAP，均应立即 更换管路 对呼吸机进行清洁消毒 气管切开，可以有效地清除气管内痰液，且减少气管内痰渍及细菌生长环境 正确有效地使用抗菌素 因为所有使用呼吸机的患者一般常规静脉都用抗菌素预防感染，一旦怀疑VAP者均立即更换抗菌素，并立即行痰培养及药敏检查。一般情况下痰培养一次即会有阳性结果，但因为取样问题或全身使用抗菌素的原因，1次培养可能为阴性，必要时要培养2次或3次。特别在使用原有抗菌素效果不佳时痰培养及药敏结果非常重要 采取积极有效的预防措施才是预防VAP的关键。 * 外周血白细胞增高 * “ ” * 外周血白细胞增高 *