常见症状评估3.ppt

十三、腹泻 学习目标 了解腹泻的病因与发生机制。 熟悉腹泻类型、临床表现及相关护理诊断。 掌握腹泻的概念及护理评估要点。 二、腹泻发生机制 （一）肠粘膜分泌增加 （二）肠腔内渗透压增高 （三）异常渗出 四、临床表现 （二）不同类型腹泻的临床特点 1. 分泌性腹泻 （二）不同类型腹泻的临床特点 2. 渗出性腹泻 （二）不同类型腹泻的临床特点 3. 渗透性腹泻 （二）不同类型腹泻的临床特点 4. 肠蠕动增强性腹泻 5.吸收不良性腹泻 （三）腹泻患者的身心反应 十四、便秘 学习重点 学习难点 二、发生机制 正常排便所需条件 四、临床表现 五、护理评估要点 （一）了解便秘的原因和诱因 六、相关护理诊断 黄 疸 学习目标 了解胆红素的正常代谢。 熟悉黄疸的病因、发生机制及相关护理诊断。 掌握黄疸的概念、临床表现及护理评估要点。 二、胆红素的正常代谢 胆汁的生成途径 （一）溶血性黄疸 溶血性黄疸发生机制 （三）肝细胞性黄疸 （四）胆汁淤积性黄疸 胆汁淤积性黄疸发生机制 四、临床表现 (一) 溶血性黄疸 四、护理评估要点 抽搐与惊厥 教学目标 1.抽搐与惊厥的临床表现及其个体的反应。 2.抽搐与惊厥的问诊要点。 3.意识障碍的临床表现及其个体的反应。 4.意识障碍的问诊要点。 二、发生机制 中度昏迷 对周围事物及各种剌激无反应，对剧烈剌激可出现防御反射，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化 深度昏迷 意识完全丧失， 对任何剌激无反应， 深、浅反射消失，生命体征常改变 深昏迷 （五）谵妄 delirium 意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安，言语杂乱 见于感染性疾病高热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等 咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食 不能控制排便、排尿 无自主运动 感知能力、环境识别能力改变 意识障碍 易受伤害、生活自理能力改变 肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡 口腔炎、营养不良 肺部炎症 压疮、尿路感染 照顾者压力 （六）对机体的影响 五、问诊要点 有无与意识障碍相关的疾病史或诱因 意识障碍程度（动态观察） 给予言语和各种剌激，观察患者反应 格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale, GCS) 生命体征及瞳孔变化 有无头痛、呕吐等提示危重急症的伴随症状 Glasgow昏迷评分表 评分项目 睁眼、最佳语言反应、最佳运动反应 分测3个项目，求总和，即为意识障碍程度的客观评分（表） 评价标准 总分范围为3～15分，14～15分正常 8～13分示意识障碍；低于等于7分为浅昏迷；低于3分为深昏迷 睁眼反应 反 应 得分 有目的和自发性睁眼 4 闻声睁眼 3 疼痛剌激睁眼 2 任何剌激无睁眼反应 1 最佳语言反应 反 应 得分 能准确回答时间、地点、人物等定向问题 5 能说话，但不能回答上述问题 4 用字不当，但字意可辨 3 言语模糊还清，字意难辨 2 任何剌激无语言反应 1 最佳运动反应 反 应 得分 可按指令动作 6 对疼痛剌激能定位 5 对疼痛剌激有肢体退缩反应 4 疼痛剌激时肢体过屈(去皮质强直) 3 疼痛剌激时肢体过伸(去大脑强直) 2 对疼痛剌激无反应 1 去皮质强直 去大脑强直 有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等营养与代谢型态的改变 有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致的活动与运动型态的改变 有无排便、排尿失禁等排泄型态的改变 有无亲属无能力照顾病人等角色与关系型态的改变 5. 意识障碍对人体功能性健康型态的影响 六、相关护理诊断 急性意识障碍 清理呼吸道无效 有误吸的危险 口腔粘膜改变 完全性尿失禁 排便失禁 有外伤的危险 营养失调：低于机体需要量 9. 有皮肤完整性受损的危险 10. 有感染的危险 11. 照顾者角色困难 复习思考题 比较嗜睡与昏睡临床表现的异同。 比较轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷临床表现的异同。