血管早期病变检测的中国专家共识草案.pdf

血管早期病变检测的中国专家共识草案 上海瑞金医院 王继光 一、血管早期病变检测的意义 以动脉粥样硬化（atherosclerosis ）和动脉硬化（arteriosclerosis ）为典型特征的动脉血管结构与功能病变 是心肌梗死、脑卒中等心脑血管疾病的共同病理学基础。早期发现动脉血管的结构和功能病变，并进行及 时、有效的干预，是预防这些严重致死性疾病发生的根本措施。 动脉粥样硬化主要表现为动脉壁的脂肪性退化（atheroma ），形成动脉粥样斑块，导致管腔狭窄同时， 也可以引起血管壁的机械功能障碍。动脉硬化主要表现为血管壁弹力板退化、内中膜增厚，不仅导致管腔 狭窄，还可引起血管收缩和舒张功能的异常。 动脉结构与功能病变的机制尚不完全明确，需要进一步深入研究。但动脉粥样硬化和动脉硬化的主要危 险因素非常明确。高脂血症是动脉粥样硬化的根本原因，使用他汀类药物，可以降低血脂，减少心肌梗死 等心脑血管疾病的发生。高血压、糖尿病、吸烟等是动脉硬化的主要危险因素，降压、降糖、戒烟等措施 均可显著减缓动脉硬化。进行动脉结构与功能的检测，不仅可以预测心脑血管并发症的发生，还可以直接 指导临床治疗。譬如，与其它种类的降压药物相比，钙离子拮抗剂可以更为显著地减缓颈总动脉内中膜增 厚。通过进行动脉的结构与功能检测，可以更有针对性地选择治疗药物。 近年来，血管结构与功能的检测技术迅速发展，一些能早期发现动脉壁异常的无创性检测方法已经具有 临床应用价值。在严格规范使用范围的前提下，有序地推广这些检测手段，对提高心脑血管疾病的防治水 平具有重要意义。 二、动脉血管的分类和功能 在人体的体循环系统中，动脉主要分为弹性贮器动脉、肌性分配动脉、小动脉和微动脉。弹性贮器动脉 一般指大动脉，包括主动脉主干及其大分支，如颈总动脉等。这些血管富含弹性纤维，有明显的弹性 （elasticity ）和可扩张性（distensibility ）。左心室射血时，主动脉压升高，一方面推动动脉内血液向前流 动；另一方面使主动脉扩张，容积增大，心脏射出的一部分血液贮存在扩张的大动脉内。当主动脉瓣关闭 心脏停止射血时，扩张的动脉壁弹性回缩，将贮存的血液继续推向外周。大动脉的这种功能既缓冲了收缩 压，又维持了舒张压。心脏虽然间断射血，但外周血管内的血液是连续流动的。 肌性分配动脉血管主要指中动脉，如肱动脉、股动脉等，是弹性大动脉至小动脉的动脉管道。其管壁中 膜主要由平滑肌组成，收缩性较强。动脉收缩时，流入某部位的血量减少；舒张时，流入的血量增多，故 称分配血管。 小动脉和微动脉的管壁富含平滑肌。在神经和体液因素的调节下，通过平滑肌的收缩与舒张调节血管直 径，改变血管阻力。由于小动脉和微动脉的直径小，血流速度快，因此，血流阻力大，约占体循环总外周 阻力的47 ％左右，是形成外周阻力的主要部位，称之为阻力血管。 三、评价动脉结构和功能的方法 目前，评价动脉结构和功能病变的方法，除了直观的影像学手段外，还可以进行在脉搏波（波形和传导 速度）基础上的弹性功能检测。此外，各种生物标记物和内皮功能的检测，也有助于诊断动脉血管的结构 和功能病变。 动脉功能检测的方法主要有三种：1）测量动脉的脉搏波传导速度（Pulse Wave Velocity, PWV ）；2 ）通 过进行脉搏波波形分析（Pulse contour analysis ），计算反射波增强指数（Augumentation Index ，AI) ；3 ）使 用超声成像手段，直接检测某个特定动脉的管壁的可扩张性和顺应性（Compliance ）。 动脉结构检测主要有二种方法：1）使用超声成像、CT、磁共振成像等影像学手段，检测某个动脉的管 壁内中膜厚度（Intima-Media Thickness, IMT ）和粥样斑块形成情况；2 ）通过测量上臂与踝部血压，计算踝 臂血压比值，即Ankle-Brachial Index （ABI ），评估下肢动脉血管的开放情况。 本文主要介绍上述血管结构与功能的检测方法。其它也常在临床研究中应用的一些检测方法，如内皮功 能测定等，尚缺乏足够的前瞻性研究结果的支持。许多生物标记物（biomarker ），如微量白蛋白尿、C 反 应蛋白等，也可以间接反映血管的早期病变，并已广泛应用。本文不对这些检测项目进行详细介绍。 四、动脉弹性功能的检测 动脉弹性，取决于动脉壁的僵硬度（stiffness ）或可扩张性和动脉腔径的大小。动脉的僵硬度主要取决于 管壁中弹性蛋白和胶原蛋白的比