银联卡受理终端设备安全认证申请表.doc

附件一 银联卡受理终端设备安全认证申请表 银联卡受理终端设备安全认证申请表 单位名称： 地址邮编： 营业执照编号： 联系人姓名： 职务： 电话： 传真： 电子邮件: 申报理由简述： 产品型号： 认证种类： □POS终端产品 □电话支付终端产品（□ I型 □ II型） □自助终端产品 □个人支付终端 □其他新型终端产品 □PIN输入设备 申报材料清单： 1 、认证申请表 2 、认证信息汇总表 3 、终端技术指标表 4 、企业法人营业执照 5 、组织机构代码证 6 、企业综合情况报告 7 、近两年财务报告及会计师事务所营业执照 8 、质量体系证书 9、产品说明书、技术方案、使用场景介绍 10、3C证书 11、推荐材料（可选，根据认证办公室要求准备） 12、其它材料（可选，根据认证办公室要求准备） 单位负责人签字 单位盖章 年 月 日 附件二 认证信息汇总表 银联卡受理终端设备安全认证 信息汇总表 指定认证接口人 姓　名 职　务 固　话 EMAIL 手　机 地　址 传　真 邮编 企业资质情况 企业全称 企业性质 法人代表 职务 注册资本 币种　 金额　　　　 成立时间 经营范围 （依据营业执照经营范围填写） 支付产品 经验 （描述企业在支付产品行业领域的经验和优势） 财务状况 会计师事务所名称： 　　年度：资产总计：　　万元　净利润：　　万元 会计师事务所名称： 　　年度：资产总计：　　万元　净利润：　　万元 公司员工 （描述公司人员结构，资质情况，体现企业的优势） 总人数： 人员构成： 生产能力 （描述申请认证的产品的年产能力以及厂房、生产设备、流水线等实际情况） 年总产量数据： 台/年 生产情况简介： 质量保障 □ISO9001　□ISO14001　□其他：　　　　　　 技术支持 售后服务 （描述售后服务体系，如服务网点、服务方式、服务人员资质、服务承诺等，应体现企业在售后服务方面的实力） 申请产品认证要素 产品型号 　 　　（每款产品型号仅对应唯一的一款认证产品） 产品类型 □POS终端 电话支付终端（□I型 □II型） □自助终端 □PIN输入设备 □个人支付终端 □其它新型终端：___________ 技术参数 详见《银联卡受理终端技术指标表》 附件三 银联卡受理终端设备技术指标 银联卡受理终端技术指标表 版本：2012-V02 填表说明： 1、本文档包括三个表格模板，表一适用于销售点（POS）终端、电话支付终端、金融自助终端；表二适用于PIN输入设备；表三适用于个人支付终端和其它创新型终端。请按照产品类型选择正确的表格填写。 2、表格填写完成后，除提交WORD电子版外，还应提供盖公司公章的扫描件和纸本原件。 3、每次填表前请通过下载本文档的必威体育精装版版本。 银联卡受理终端技术指标表一 厂家： 型号： 终端种类：POS终端□ 电话支付终端（I型□ II型□） 自助终端□ 终端款式 一体式 □ 分体式 □ 终端类型 磁条卡终端□ IC卡终端□ CPU参数 型号： 位数： 主频： 存储器配置 主板电池 工作年限： 掉电保护 掉电保护功能： 有 □ 无 □ 保护时间： 磁条阅读器 1/2磁道 □ 2/3磁道 □ 1/2/3磁道 □ 只读 □ 读写 □ IC卡功能 IC卡读卡器：接触 □ 非接触 □请注明类型 SAM卡数： 通过的认证： 终端主机的其他认证 CCC： 有 □ 无 □ 其他：有 □ 无 □ 若有，请说明。 通讯方式 有线□ 通讯速率： 通讯协议： 无线□ 通讯速率： 通讯协议： 若为手持机，请注明手机与底座的通讯方式： 显示屏 类型：LCD □ 触摸屏 □ 像素： 尺寸： 彩色： 是□ 否□ 背光功能： 有 □ 无□ 打印机 外接 □ 内置 □ 速度： 字/分 热敏 □ 针打 □ 其他 □ 键盘 类型：密封薄膜式 □ 按键式□ 键数： 背光功能: 有□ 无□ 密码键盘 内置 □ 外接 □ 背光功能: 有□ 无□ 密码键盘型号_____________（自助终端产品和分体式终端必填） 密码键盘安全认证：有 □ 无 □ 若有，请说明____________________ 各种接口类型及相应的接口个数 电源 模块位置：内置□ 外接