营养健康状况调查表.pdf

编码： 营养健康状况调查表 亲爱的同学，您好： 随着我国生产和生活水平的不断提高，与膳食模式相关的疾病模式发生了重大转变，合理营养被提 到了一个越来越重要的地位。我们希望通过膳食调查和体格检查了解您的营养健康状况。非常感谢您能 够参加调查和检查，您的回答将会对我们提供很大的帮助，有利于我们今后开展合理营养健康教育工作 。 本次调查，回答问题没有对错之分，同时，对您的回答完全是必威体育官网网址的。我们可能会占用您30分钟左 右的时间，希望您给予配合和支持。 询问者: 调查时间： 年 月 日 调查地点：云南省 市/ 县 学校 被调查者姓名（请调查人员填写）： 一、基本情况 1、性别：①男 ②女 2、出生日期： （以阳历计） 年 月 日 3、年龄：岁 4、年级： 5、民族：①汉族 ②其它____________族 6、体力劳动强度：①极轻体力劳动 ②轻体力劳动 ③中等体力劳动 ④重体力劳动 ⑤极重体力劳动 7、家庭年收入： 元 8、家庭总人口 人，其中男 人，女 人，18岁以下 人，18岁以上 人 二、健康状况自我评价 1、您认为自己的健康状况是：①好 ②较好 ③一般 ④较差 ⑤差 ⑥不清楚 2 、每天劳动后您的身体状况：①感觉还不错 ②有些疲劳 ③非常疲劳 ④不清楚 3、近一个月，您是否生过病？①是 ②否 ③不清楚 三、生活习惯 1、您是否吸烟？ ①是 ②否（跳7 ） ③拒绝回答（跳7 ） 2 、您现在吸烟吗? ①是 ②否 3、您开始吸烟的年龄(岁)? 岁 4 、从您最后一次戒烟到现在,多长时间了(月)?(不足一月填0) 月 5、您吸烟的品种： 1 ①旱烟 ②水烟（烟筒） ③香烟 ④其它（注明）：  6、吸烟数量：每天  支（钱），每周 支（钱） 7 、和您生活的家人或工作的同事中是否有人吸烟？ ①是 ②否 8、您有饮酒习惯吗？ ①不饮（跳13 ） ②偶尔饮 ③经常饮 ④每天饮 9、请问您饮酒多少年了? 年 10、饮酒品种： ①散装白酒 ②瓶装白酒 ③啤酒 ④自酿酒 ⑤葡萄酒 ⑥其它（注明）：  11、饮酒数量：每天 市两，每周 市两 12、您一般饮酒的度数是多少？ ①5度以下 ②10度以下 ③35度以下 ④50度以下 ⑤50度及以上 13、您自已认为您的口味是： （多选） ①香辣 ②酸 ③甜 ④清淡 ⑤其他 四、体力活动情况 想一想在最近7 天里你做过所有强而有力的活动，强而有力的身体活动是指以费力的身体负荷且让你呼吸较正常更为急促的活动，仅回想你所做过每次至少10分钟 的那些身体活动。 1、7天里，你花多少天做强而有力的身体活动，像是提重物、苦力、下地干活？ ①每周 天 ②没有做强有力的身体活动（跳到3 ） 2 、有力身体活动的那些天，你通常花多少时间做强而有力的身体活动？ ①每天 小时 ②每天 分钟 ③不知道/不确定 3、7天里，你花多少时间做适度的身体活动，像是提轻的物品，在家做轻便的家务？ ①(不包含走路) 每周 天 ②没有适度的身体活动（跳） 4 、在参与适度身体活动的那些天，通常你花多少时间做适度的身体活动？ ①每天 小时 ②每天 分钟 ③不知道/不确定 5、最近7天里，你花多少天走每次至少10分钟的路？ ①每周 天 ②没有走路（跳到） 6、在走路的那些天，你通常花多少时间在走路？ ①每天 小时 ②每天 分钟 ③不知道/不确定 7 、在最近连续7个非假日时间（扣除周六与周日）你花多少时间在坐着，包含花在工作、家里、做作业及休闲时的坐着， 这或许可以包含花在书桌、拜访朋友、读书或看电视的躺着或坐着。 ①每天 小时 ②每天 分钟 ③不知道/不确定 五、膳食摄入情况 （一）饮食习惯 1、您是否有食用烤蔬菜的习惯？ ①有 ②没有 2、您烹调肉类的方式是？ （多选） 2 ①腌制 ②烤 ③蒸 ④煮 ⑤烟熏 ⑥生食 ⑦炒 ⑧其他 3、您喜欢生食