热射病的综合治疗.ppt

热射病的综合治疗 南京军区福州总医院急诊科 张伟 重症中暑分类 热射病发病机制研究进展 热射病对体温调节功能的影响 热应激的急性时相反应 凝血功能障碍和内皮细胞损伤 全身炎症反应综合症(SIRS) 热休克反应 多器官系统功能障碍 热射病分类 劳力性热射病 高温高湿环境下强体力训练导致的，多发生于健康青年人 非劳力性热射病 长时间暴露在高温高湿环境下导致的，多发生于幼小、年长、有潜在疾病的人 临床表现 核心体温高于40℃ 皮肤无汗，干燥灼热 中枢神经系统异常：谵妄、惊厥或昏迷 重证中暑危重程度的评估 重证中暑病死率达50% 两种情况预后不良： 持续高热、休克＞3小时，昏迷＞7小时，或出现DIC者 有伴发病，而无法控制者 可残留神经功能紊乱、肌痛、肌无力等数月 重证中暑的皮肤、粘膜临床表现 四肢末端甲襞淤血 躯体广泛皮下出血 注射针口活动性渗血 呼吸道、消化道、泌尿道粘膜淤血、出血而出现咯血、呕血、尿血 DIC 热射病的综合治疗及进展 快速降温 体温每升高1℃，脑耗氧量（CMRO2)增加8%，体温升高4℃，脑耗氧量可增加32% 临界高体温阈值是41.6℃~42℃，持续45 min~8 h 现场急救 开放气道、吸氧 阴凉、通风、凉水擦浴 建立静脉通道，500ml盐水快速输入 快速后送、途中监护 综合降温措施 物理降温 设置通风低温环境，暴露皮肤 50%乙醇擦浴除敏感区外全身皮肤，并肌肉按摩。 4℃冷却无菌生理盐液静滴500~1000ml/小时 4℃生理盐水200~3 00 mL进行胃灌洗； 用4℃的生理盐水500~1000 mL插入直肠（深度不小于6 cm）行灌肠。冷盐水胃灌洗、灌肠可反复多次。灌肠时注意灌入速度不宜过快，一般以每分钟15～20ml为宜 药物降温 咪达唑仑注射液的临床应用 控温止痉：抑制产热，减少氧耗 一般给药法：先静注2~3mg/10分钟，后维持0.1~1ug/kg min。 个体化给药：先给有效量，再给维持量。 有效指标：①嗜睡或昏睡；②下颌、四肢肌松；③无寒战或抽搐；④无毛孔收缩。 半衰期 = 2±0.5小时 中毒处理：静脉过快过量可致呼吸抑制/暂停。人工呼吸支持，可用氟马西尼拮抗。 亚冬眠 冬眠合剂：氯丙嗪100 mg+异丙嗪100 mg+杜冷丁50 mg加生理盐水稀释到50 ml，先静脉注射5 ml，后用微量泵以5 ml/h的速度从静脉泵入 无循环衰竭 镇静、嗜睡、关节松弛后维持量 联合降温措施 镇静 亚冬眠＋冰盐水灌胃、灌肠＋酒精擦浴 冰毯 一小时内体温降至38.5C 脑保护 镇静 降温 电子冰帽、醒脑静、神经营养药物 脱水降颅压 亚低温技术 Arctic Sun体温控制仪 防治并发症 血液系统损伤特点 白细胞及中性粒细胞比例 血小板减少 血栓形成 弥散性血管内凝血 白细胞及中性粒细胞比例增高、血小板减少与预后有关 DIC治疗 早期应用小剂量普通肝素 本质：血管内高凝-微血栓 先给有效量2000U/10分钟，维持量4000U/24小时(维持ＡＰＴＴ不超过正常上限的2.0～2.5倍) 补充凝血因子 中毒处理：鱼精蛋白中和，1mg=100u 血必净应用：专用管路或前后冲管 呼吸功能不全 保护气道 呼吸机辅助通气 ARDS治疗 横纹肌溶解 临床表现 肌痛、肌压痛、肌肿胀、肌无力 CK1000提示损伤，CK20000或更高 肌红蛋白血症或尿肌红蛋白1g/L 处置 大量补液300-700ml/h 利尿维持尿量200ml/h 碱化尿液，尿PH7.0 血液灌流HA-330II 肝损伤/肝衰竭 警惕假愈期 保肝药物 者血液净化治疗、血浆置换 血液净化重证中暑救护上应用 低温透析液、置换液 纠正电解质、酸碱平衡 排泄尿素氮、血乳酸等代谢废物 添加抗凝剂 树脂吸咐型血灌器，消除炎症介质 CVVH CVVHDF 血流量180 ～ 220mL/min 置换液量在2500 一4000mL/h 根据水负荷量，超滤率控制在50～500mL/h 透析速度：1000ml/h 普通肝素抗凝 重证中暑监护要点 生命体征动态监护 中心静脉压 脉压差与脉搏 呼吸次数、幅度及节律 意识及瞳孔 甲襞微循环 每小时出入量 血、尿常规 血气分析，生化24项 PT、APTT、Fb，D-二聚体 血乳酸、CRP * * 重度 紊乱 中度 紊乱 轻度 紊乱 内环境 高热、抽搐、无汗三主证 多系统损伤综合征等 虚脱征、休克征 肌无力征等 腓肠肌-腹肌痉挛征 过度换气征等 临床表现 无汗 冷汗 热汗 汗液 热射病 Heat Shock 热衰竭 Heat Exhaustion 热痉挛 Heat Cramp 糖皮质激素样作用 与DNA结合，mRNA传译，启动酶合成 甲基强的松龙 诱发痉挛 阻断组胺H1受体 异丙嗪 解