电子病历病案首页课件.ppt

;1、什么叫病历？ 病人一次就诊（门诊、住院）的相关记录。医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料得总和 病历是求医病人的健康和疾病状态记录，由医生、护士记载，包括与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息。 门急（诊）病历： 住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和生理体征记录。;2. 纸质病历存在的问题;电子病历 以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。 可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求; 未来的电子病历资料至少包括下列六种不同形式的信息： （1）文字（如病程记录）； （2）图形（如临床医师的手绘图形与注解） ； （3）影像（如CT图象）； （4）数字（如检验结果数据）； （5）音效（如心音、临床医师口述报告)； （6）影片（如手术过程记录）等。;电子病历目的 纸质病历: 探索和发现问题 信息的初级利用，最主要的受益人是病人和医师 电子病历:解决问题 信息的二次利用，更多人获益;电子病历不是电子化的纸质病历 因为目前的纸质病历收集的信息不能满足电子病历的二次利用。因此，电子病历的设计更强调满足二次利用的需求，如关于财务、政策和计划、统计分析，医疗质量认证等方面的信息。;电子病历特征： （1）真正以病人为中心，不仅包含病人的自身信息，而且要向所有参与医疗保健活动的人提供相关信息，如社区保健、急诊服务、远程医疗等。 这一点不同于以医疗机构为中心的历次就诊或治疗信息记录（门诊或住院病历）。;（2）包含的信息： 观测结果-已经发生了什么 处置-决定应该做些什么 保健计划-将来应该做些什么;（3）电子病历的概括水平具有广泛意义，也就是说，一些专门的信息，比如图像，临床指南或支持决策的方法都不是电子病历本身特定的组成部分；应该能够在标准的交互界面为其它专门系统提供接口。;（4）是诊断和其它检验数据的“数据池”。 （5）为决策支持、医学研究、卫生行政，统计机构及其它实体提供临床信息。 （6）电子病历是一个长期的，关于病人将要发生什么或将要为病人做什么的信息积累。;;;四川省2012年医院评审;为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平； 加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，便于统计分析； 为付费方式改革提供技术基础； 为方便对患者随访及统计患者来源等信息； 为与DRGs接轨做准备。 ;前 言;编码：DRG引入医院必须做的;为什么编码很重要;病案首页项目设计原则;病案首页的作用;病案首页内容的三个部分及常见问题：;病案首页内容的三个部分及常见问题;首页数据信息的生成;填报病案首页涉及的部门人员：;病案首页主要诊疗项目; 主要诊断及主要手术、操作选择 其他诊断及手术、操作填全;部分项目填写说明 ;部分项目填写说明;住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求;部分项目填写说明;部分项目填写说明 ;部分项目填写说明 ;部分项目填写说明 ;部分项目填写说明;部分项目填写说明 ;部分项目填写说明 ;部分项目填写说明;部分项目填写说明 ;部分项目填写说明;出院诊断的概念; 出院诊断：（疾病编码是指ICD-10编码） 包括：主要诊断（1条）+ 其他诊断（最多可填22条） 主要诊断： 强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病 一般应该符合“危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长” 外科主要诊断一般与主要手术相对应 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 ;主要诊断选择原则;1、主要诊断的概念;2、主要诊断一般应该是： ;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;主要诊断选择原则;部分项目填写说明;其他诊断的概念 ;其他诊断填写原则 ;其他诊断填写原则;其他诊断填写原则;其他诊断填写原则;其他诊断填写原则 ;;诊断依据;诊断依据;部分项目填写说明;部分项目填写说明;部分项目填写说明; 损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤 损伤、中毒的标准编码 ：详见ICD-10第二十章（疾病和死亡的外因V01-Y98）; 病理诊断：病理诊断名称 疾病编码：肿瘤形态学编码-M编码