膝关节内镜术.doc

第20章 膝关节内镜术 第一节 膝关节镜检查术 【术前准备】 1．术前详细询问病史及查体往往比影像学检查更重要，包括受伤史、疼痛性质、交锁、关节不稳等表现，详细检查疼痛的部位、关节活动度及稳定性的检查等。 2．手术者必须熟悉关节镜器械，掌握关节镜技术，熟悉手术指针，充分估计术中可能的情况，使患者对术后的疗效有较客观的认知。 3．术前影像学评估，膝关节X线片、MRI片。 4．大量灭菌生理盐水和灭菌注水容器、出水容器、吸引器等。 5．气囊止血带。 【麻醉】 1．腰麻或持续硬膜外麻醉。 2．全身麻醉。 3．局部麻醉：1%普鲁卡因20～30ml关节腔内注入，或0.5%利多卡因50～60ml，亦可加用股神经阻滞。 【体位】 1．膝屈90°，下垂于床沿，使用大腿固定架。 2．仰卧位，膝半屈位，不使用固定架。 【操作步骤】 1．膝关节扩张液体扩张：生理盐水、林格液。髌上囊穿刺灌注，吊瓶高度在膝平面1m以上。 2．膝关节镜入路 常用以下3个人路，多可以完成绝大部分的关节镜手术。 (1)前外侧人路：位于外侧关节线上方lcm、髌腱边缘外侧lcm处，入口在髌下lcm处。 (2)前内侧入路：位于内侧关节线上lcm，髌骨下极下lcm，髌腱内缘内侧lcm。 (3)外上人路：位于股四头肌肌腱外侧，约在髌骨外上角上方2.5cm处。 (4)其他人路；根据情况进行选择。 ①后内侧入路：位于股骨髁后内缘和胫骨后内缘形成的小三角形软组织区内，在扩张关节前，屈膝90°容易触及。 ②后外侧入路：位于股骨干后缘线和腓骨后缘线的交点，约在后外侧关节线上方2cm，位于髂胫束后缘和股二头肌肌腱前缘。 ③近侧髌骨中部内、外侧入路：位于髌骨中部最宽处的内外侧缘。 ④辅助“远”内、外侧入路：位于标准的前内和前外侧入路的内或外侧2. 5cm处。远内侧入路靠近胫侧副韧带的前缘，远外侧入路位于外侧副韧带和胭肌肌腱的前方。 ⑤经髌腱中央入路：位于髌骨下极下lcm处，通过髌腱的关节中线上。 【膝关节镜检查】 1．检查顺序 关节镜先进入髌上囊（髌下外侧入口，髌内侧滑膜皱襞、髌上囊）一髌股关节（髌骨和股骨滑车）一膝关节内侧间隙（股骨内髁、内侧副韧带、膝关节内侧壁）一内侧胫股关节间隙（内侧半月板、股骨和胫骨内侧髁）一股骨髁间窝（翼状韧带、前后交叉韧带、髌下脂肪垫、横韧带）一外侧胫股关节间隙（外侧半月板、股骨和胫骨内侧髁）一膝关节外侧间隙（股骨外髁、胭肌肌腱、膝关节外侧壁）一膝关节后间室（后内侧间室、后外侧间室）。 2．后内侧室的观察可以从后内侧入路进镜观察，也可经前外侧或经髌腱人路穿过髁间窝观察。如用前入口进入观察，关节镜需要从后交叉韧带和股骨内髁之间穿过。如经髁间窝放入70°镜，可稍屈曲、外展髋关节的同时屈膝显露后内侧室。 3．后外侧室的观察 可经前内侧人路置入30°镜观察。屈膝30°，外翻应力下，可以观察外髁和半月板滑膜连接处。在看到胭肌肌腱裂孔时，应保持外翻并小心屈膝至70°，可观察到胭肌肌腱及其在股骨上的止点。 【术后处理】 膝关节加压包扎，6h后即可下地活动，10～14d拆线，术后应用抗生素3d。 第二节 关节镜下滑膜切除术 【麻醉】 同“膝关节镜检查术”。 【体位】 同“膝关节镜检查术’’。 【操作步骤】 在止血带控制下，于髌下外侧入口插入关节镜，生理盐水灌洗关节，髌下内侧入口插入关节镜刨削器，按照关节镜检查顺序刨削关节腔内增生、肥大的滑膜。亦可于髌下内侧入口插入关节镜，髌下外侧入口插关节镜刨削器进行滑膜切除。可增加后内侧入路行后侧间室滑膜切除。术毕冲洗关节腔，拔除关节镜及器械，缝合创口。估计引流较多的可留置引流管。滑膜常规送病理检查。有射频的可行止血。 【术后处理】 膝关节加压包扎，术后3d床上活动膝关节，1周后下床活动。 第三节 关节镜下游离体摘除术 【术前准备】 1．影像学检查：膝关节X线片、CT或MRI。判断游离体的位置、大小、数目，以利膝关节镜入路和手术方式的选择。 2．C形臂机。 【麻醉】 同“膝关节镜检查术”。 【体位】 同“膝关节镜检查术”。 【操作步骤】 小于4mm游离体、游离关节腔内的尿酸盐结晶、结核性米粒体等可通过关节鞘管内流水或第2人路置于吸引管大关节镜的监控下吸出，类似于吸尘器的作用游离体较大不能通过4mm直径的关节镜鞘，或者游离体粘连、嵌顿在关节囊壁上。可在关节镜监控下，从第2入口进入