蛛网膜下腔麻醉下.ppt

蛛网膜下腔麻醉下行剖宫产的液体管理与临床转归 2013全国麻醉年会的“产科”专场，美国德克萨斯大学医学部李虎崧教授通过分析剖宫产围术期的生理学及病理学生理变化，就“蛛网膜下腔麻醉下行剖宫产的液体管理与临床转归”作了报告。 妊娠及分娩期间的血容量变化 在妊娠及分娩期间，产妇血容量出现一定的变化。在妊娠末期血容量会增加35%（1000~1500mL），而在剖宫产时，来自胎盘的血液会有300~600mL，回流至母体，因此与普通手术不同，在剖宫产术中若产妇失血1~2L可能仍无需补液。在妊娠期间子宫动脉的活性发生了变化，其对升压药不敏感，而对降压药敏感。在液体超负荷时，毛细血管能发挥一定作用，内皮糖蛋白对于调解血浆渗透压具有重要作用，当其被破坏时，会导致液体更易进入组织间隙，从而引起水肿。 导致毛细血管内皮表层破坏的原因包括：创伤及手术所致机械性损伤及炎症反应；缺血再灌注损伤，蛋白酶、肿瘤坏死因子、低密度脂蛋白对内皮糖蛋白的破坏作用；机械通气及麻醉气体也可能具有损害作用。在内皮表层破坏后，需要1周的时间才能恢复。 剖宫产手术的特点 手术时间约60min 失血量500~1000mL 没有必要输血 由于胎盘及胎儿与母体分离，血液会自动回流至母体，从而保证母体的血容量充足 常规的液体管理指南不适用于剖宫产 剖宫产围术期并发症 剖宫产围术期的并发症包括术中并发症和术后并发症，其中术中并发症包括低血压、恶心呕吐、寒战、过敏反应等，术后并发症较多，包括感染、出血、腹胀、深静脉血栓、发热、尿路感染等。 对与蛛网膜下腔麻醉下行剖宫产相关的文献进行总结发现，围术期最常见的并发症为低血压，并且常伴有恶心或呕吐，或者两者均发生。严重低血压对于母亲及胎儿而言均具有较大风险。 麻醉相关性低血压的发生原因 ①局部麻醉的交感神经阻滞作用；②静脉回心血量降低③机体对局部麻醉药的敏感性增加④脉管系统对血管收缩物质的敏感性下降⑤妊娠期间周围血管阻力下降。 由此可以看出，妊娠期间发生低血压并非由容量不足引起，所以预防蛛网膜下腔麻醉相关性低血压的重点不是解决容量问题，并且有研究表明预先给予容量负荷对于预防蛛网膜下腔麻醉相关性低血压并不重要。 麻醉相关性低血压的处理 一篇共有4624例产妇的综述显示，没有任何一种方法能完全预防低血压，但是通过静脉补液，应用药物如麻黄碱、去氧肾上腺素以及压迫下肢均可使低血压的发生率降低。 补充晶体液对蛛网膜下腔麻醉下行剖宫产的影响：补充晶体液能暂时性增加血容量及心排出血量，但不能增加平均血压；稀释血液，可能导致失血增加；降低血液的氧输送能力；导致肺水肿或组织水肿；可能导致胃肠功能恢复延迟；可能不利于伤口愈合；大量快速输注晶体液，还可导致蛛网膜下腔麻醉相关性低血压。 补充胶体液对蛛网膜下腔麻醉下剖宫产的影响： 胶体液能暂时性增加血容量及心排出血量，但不能增加平均血压；稀释血液，可能导致失血增加；增加血液的氧输送能力；可能导致胃肠功能恢复延迟；可能不利于伤口愈合。 相关处理要点 无需通过输注液体给予前负荷，但是可给予生理剂量的乳酸钠林格氏液 使子宫左移，以利于静脉血液回流 在手术期间共输注乳酸钠林格氏液10mL/kg 采用血管升压药控制蛛网膜下腔麻醉相关性低血压 鼓励早期口服液体 中国麻醉学科发展的五个愿景 保障医疗安全的关键学科 舒适医疗的主导学科 提高医院工作效率的枢纽学科 协调各科关系的中心学科 为社会所熟知和认可的重点学科 第21次全国麻醉年会提出的七项任务 提高麻醉质量，将全国麻醉死亡率降至1／5万～1／10万 开展围术期医学建设，强化麻醉科门诊和重症监护工作，降低围术期死亡率和严重并发症发生率 建设以麻醉科（联合疼痛科）为主导的无痛医院 完善麻醉学教育体系 加强基础与应用研究，开展“转化医学研究” 提高在国际同行中的学术影响力 制定《中华麻醉学发展纲要》 转换医学的定义 转化或转换医学是医学研究的一个分支，试图在基础研究与临床医疗之间建立更直接的联系。转化医学在健康产业中的重要性不断提升，而它的精确定义也不断变化。在药物的研发过程中，转化医学的典型含义是将基础研究的成果转化成为实际患者提供的真正治疗手段，强调的是从实验室到病床旁的联接，这通常被称为“从实验台到病床旁”定义。 * * *