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受理编号： 　　　　 （广州创新微信公众号）（受理纸质材料二维码） 广州市科技计划项目 申报书 广州市科技创新委员会 一、申报单位基本情况 单位名称 统一社会信用代码或组织机构代码 注册时间 注册资金（万元） 单位类型 注册地点 开户银行 　 账户名 账号 联 系 人 姓 名 办公电话 手机号码 电子邮箱 2016年度审计报告报备号 2016年度审计报告事务所名称 二、合作单位基本情况 单位（1）名称 统一社会信用代码或组织机构代码 单位类型 联 系 人 姓 名 办公电话 手机号码 单位（2）名称 统一社会信用代码或组织机构代码 单位类型 联 系 人 姓 名 办公电话 手机号码 申报类型 申报资金详细情况说明（创新创业活动组织发动情况等） 申请补助依据 其他说明 （限300字） 申请资金（万元） 创新创业活动补贴（万元） 合计 注：此处可自动添加,并自动统计合计申请资金。 四、申请表明细 企业注册时间 企业员工人数 法定代表人 法人身份证 企业所属行业 统一社会信用代码/组织机构代码 上一年营业收入及净资产 上一年净利润 上一年资产负债率 上一月营业收入及净资产 主要贷款银行 已获贷款总额 是否具有土地厂房 □是 地址： 面积（平方米）： □否 租赁地址： 面积（平方米）： 知识产权 发明专利（项） 实用新型（项） 外观设计（项） 软件著作（项） 国内外上市 □已上市。 □未上市，但有计划上市。 □未上市，无计划上市。 是否签约券商 □是 券商名： □否 全国中小企业股权转让系统（新三板）挂牌 □已挂牌。 □未挂牌，但有计划挂牌。 □未挂牌，无计划挂牌。 是否签约券商 □是 券商名： □否 广州股权交易中心挂牌 □已挂牌。 □未挂牌，但有计划挂牌。 □未挂牌，无计划挂牌。 是否购买科技保险 □是 险种： 额度： □否 是否通过担保获得银行贷款 □是 贷款时间 担保机构 贷款银行 支付利息成本（%） 贷款项目情况介绍 其他说明 □否 是否引入创业投资 □是 引入投资时间 投资机构 投资金额（万元） 引入投资情况介绍 其他说明 □否，有计划引入创业投资。 □否，无计划引入创业投资。 参加各类创新创业大赛情况及说明 （包括参加过的各类创新创业大赛、获得名次及奖励、以及后续获得的投融资情况等说明） 企业股东情况 (包括企业的股权结构、持股比例等) 企业概况 （至少包括主营业务、产品、经营模式、及同行业竞争对手及企业自身的竞争壁垒和竞争优势） 企业所拥有核心优势 □无核心技术、品牌和渠道； □非专利技术，或区域品牌； □拥有国内或国际专利，或拥有国内、国际知名品牌，或具有资源稀缺性等优势 说明： 企业市场竞争地位 □细分行业前五名以下； □细分行业前五名以内； □细分行业前三名以内。 说明： 企业上市或挂牌规划及近期融资需求 附件清单 序号 附件类型 是否必备 备注 1 企业法人营业执照/事业单位法人证书/社会组织机构代码 是 管理员上传 2 企业上年度审计报告（本年成立的企业不需提供，提供说明即可） 是 管理员上传 3 申报前近1个月的会计报表（本年以前成立的企业不需提供，提供说明即可） 是 申请人上传 4 相关活动开展过程及活动效果的证明资料 是 申请人上传 5 申报创新创业活动补贴须提供活动专项审计报告（含活动收、支明细及其他财政资金支持情况） 是 申请人上传 6 申报创新创业活动补贴须提供相关费用凭证等（按专项审计报告分类依序罗列） 是 申请人上传 7 其他附件 否 申请人上传 六、审核意见 申报单位意见 承诺书 我单位已认真阅读并遵守广州市科技计划项目、经费管理及申报指南的规定和要求，承诺本次提交的全部申报材料真实、合法、有效，未侵犯其他方的权利，未违反国家、省、市、区财政科研项目管理相关规定。如发现有弄虚作假行为，我单位将严肃查处或全力配合相关部门严肃查处，并愿承担由此带来的一切后果及法律责任，广州市科技创新委员会有权记录不良信用并取消我单位5年申报广州市科技计划项目资格。 如本申报获得项目资助，我单位将认真履行相关职责，严格遵守有关规定，确保项目按进度组织实施，及时、准确报送相关材料。 项目负责人（签章）：