黑石国民健康保险黑石病院后期临床研修申込书.doc

黒石市国民健康保険黒石病院後期臨床研修申込書 平成 　　年　 　月　　 日 　　　黒石市国民健康保険黒石病院長　　殿 　私は、下記により黒石病院後期研修(３年間)に応募致します。 氏　　名 印 ふりがな 氏　　名 生年月日 年齢?性別 昭和　　年　　月　　日生 （ 　　歳） 男　?　女 現　住　所 〒 　　　電話（携帯）： ＦＡＸ　 　 ： ???????? 　 ： 帰省先 (連絡先) 〒 電話： 　　FAX： 出身大学 平成　　 年 　　月 　　日（　卒業　?　卒業見込み　） 大学　　　　　　　学部　　　　　　　学科 初期研修 病　　院 病院名： 平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日　修了?修了見込 希望コース ?専門医コースを希望（特に　　　　　　　　　　　　　 診療科を希望） 　　高度医療機関として　 弘前大学病院を希望（特に　　　　　　　　　　　 診療科を希望） 　　　他の医療機関を希望（　　　　　　　　の　　　　 診療科を希望） ?総合医コースを希望 　　高度医療機関として 　　　弘前大学病院を希望（特に　　　　　　　　　　　 診療科を希望） 　　　他の医療機関を希望（　　　　　　　　の　　　　 診療科を希望） 提出先：黒石市国保黒石病院事務局臨床研修担当係 　　〒036-0541　黒石市北美町1-70　TEL：0172-52-2121　FAX：0172-52-5682 後期臨床研修希望調査票 氏名 １．黒石病院後期研修プログラムを選択した理由 ２．面接を希望する年月日 平成２８年１月１５日（金）まで随時施行 ①　平成　　　年　　　　月　　　　日 ②　平成　　　年　　　　月　　　　日 ③　平成　　　年　　　　月　　　　日 ３．専門医コースの場合の希望する診療科?内容等は？ ４．総合医コースの場合の希望する複数の診療科?内容等は？ ５．希望する高度医療機関と診療科は？　また、その理由などは？ ６．研修や病院に対する希望?抱負 ７．研修終了後の進路に関する希望 履　　　歴　　　書 年　　　月　　　日現在 フリガナ 氏　　名 顔写真 （無帽、正面） 縦４cm×横３cm （最近３ヶ月以内 に撮影したもの） 印 　 生年月日 年　　　月　　　日（満　　　歳） 旧 氏 名 （　　　年　　　月改姓） 現 住 所 フリガナ 〒 電話（自宅?携帯?その他）　　　　　（　　　　　） 本　　籍 連 絡 先 （現住所以外に 連絡を希望する 場合のみ記入） フリガナ 〒 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄　　　　　　） 電話　　　　　　（　　　　　） 学　　歴 (高等学校卒業 から、初期研修 履歴も記入) 　年　　月 年　　月 年　　月 年　　月 年　　月 年　　月 年　　月 職　　歴 年　　月 年　　月 年　　月 年　　月 年　　月 免許?資格等 年　　月 年　　月 年　　月 クラブ活動 家族の状況 （父母兄弟姉妹等）  健　康　診　断　書 氏名 男?女 昭和 平成　 年　　月　　日生 年齢 住所 既往歴?業務歴 自覚症状?他覚症状 身長 体重 ＢＭＩ 腹囲 cm kg cm 胸部Ｘ線写真所見 視力 右 　　　　　（　　　） 血　圧 最大 （　　年　　月　　日撮影） 左 　　　　　（　　　） 最小 聴力 左 1000Hz 血液型 4000Hz 右 1000Hz 4000Hz 貧　血 検　査 赤血球(106/μ?) 肝機能 検　査 ＧＯＴ(U/?) 血色素量(g/d?) ＧＰＴ(U/?) 脂　質 検　査 LDL-C(㎎/d?) γ-ＧＴＰ(U/?) HDL-C（㎎/ d?） 血糖検査(mg/d?) TG(㎎/d?) 心電図 検　査 尿検査 蛋白 -　+　++　+++ 糖 -　+　++　+++ 医学的判定（所見） 診断年月日 平成 　年 　月　 日実施 所在地 医療機関名 医師氏名印 ?