美国卫生服务组织变革的介绍.pdf

维普资讯 中华医院管理杂志 2001年9月第 17卷第 9期 ChinJHosoAdtrfin． 口2001，Vol17，No．9 571 · 国外卫生管理 · 美国卫生服务组织变革的介绍 陈文 当今世界各国以健康保险变革为主导的卫生改 偏好现金收入、以及最高法院在卫生领域逐渐采用 革，不仅将对社会经济发展带来深远的影响，而且对 反托拉斯法案等原因，管理保健在美国得到了迅速 卫生系统组织与定位及卫生服务模式提出了新的要 发展 。而在近 20年旨在平衡消费者选择与提高 求与挑战。卫生服务组织与健康保险相互制约、相 效率 (即控制成本)的激烈市场竞争中，健康保险组 互促进及其协调互动在很大程度上决定了卫生改革 织与卫生服务提供组织之间的关系也演化成众多的 的进程 ，甚至成为其是否成功的决定因素之一。在 类别，在服务网络、支付激励与利用控制等方面进行 以计划型为主的卫生体制下，随着健康保险改革的 着不懈的探索。具有悠久历史的传统的补偿型健康 持续深入，卫生服务组织被动或计划性地策动变革， 保险为投保的病人提供完全 自由的服务与供方选 如在最近的英国国家卫生服务体系改革中，公立医 择。覆盖保险合同范围内所有具有资质的医师与医 院被策略性地推动合并组建医院联合体，与改革的 疗机构服务，实行按项 目付费及病人费用共担，对供 另一重要成果，即通科医生资金持有者一起构成 “内 方不施行任何形式的利用控制和行医约束。这种市 部市场”的买卖双方，以发挥市场竞争效应，改善卫 场 占有率 日益萎缩的组织模式构成了美国健康保险 生服务提供的整体效率。但是 ，这种计划体制下的 市场的一个极端。以服务医师作为雇员的雇员型健 卫生服务组织的变革总是带有某种盲 目性或被动 康维持组织(staffHMO)则是该市场的另一个极端。 性，表现为与健康保险改革不相协调的滞后或错位， 它以薪俸制作为医师的付酬方式，按投保人数调整 从而拖累卫生改革的总体进展与预期成就。因此， 服务供给量，采用各种利用控制措施制约医师，鼓励 研究纯粹市场体制下健康保险与卫生服务组织的互 医师以成本主导的行医方式，由健康保险与卫生服 动演变 ，就如同实验研究中的对照样本，能够为卫生 务组织，形成所谓的垂直整合 (verticalinte~ation)。 计划体制下适应健康保险改革的卫生服务组织策略 而在这两个极端模式之间则有更多相互交叉、相互 性变革 ，提供详尽而实证的政策建议，并可预见性地 补充的组织模式，如 PPO、IPA型 HMO和网络型 杜绝某些不 良的卫生服务组织变革的进一步发展 HMO等，形成截然不同的所谓 “虚拟整合”(virtual 在这一方面，美国近期卫生服务组织的创新，能为我 integration)组织，不同性质的健康保险组织与不同特 们提供有价值的研究参考。 质的卫生服务组织通过契约缔结成众多的整合型服 一 、 美国管理保健的近况 务体系(integrateddeliverysystem)l|-。 在美国雇主提供的健康保险计划中，传统的按 PPO健康保险与传统的补偿型健康保险相比有 项目付费的健康保险(indemnityinsurance)已从 80年 3个重要改变 ：以契约方式确定的医师与医院服务 代初期 的95％左右下降为 9o年代末期的不到 网络，它包含了愿意接受打折的按项 目付费，以换取 20％，而以健康维持组织 (healthmaintenanceorganiza— 较多病人就诊的医师和医院，对投保者而言有一定 tion，HMO)与提供者优惠组织 (preferredprovideror． 的经济激励机制，如较低的共付率来使用这一服务