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北京市“家庭保健员计划”效果评价信息收集表
为积极动员社区居民主动参与慢性病的防治，充分发挥家庭成员在慢病管理、健康生活方式维护和医患互动联络的作用，北京市卫生局启动了“家庭保健员”推广计划。为评估项目效果并使家庭保健员的培养具有针对性，以下对慢性病患病情况进行调查，我们会严格必威体育官网网址您的个人信息，请保证信息的真实性。
区：_______ 社区卫生服务中心：_____________ 社区卫生服务站_____________
项目负责人：___________ 电话：_______________ Email：_________________
一、 一般情况
本人姓名：______________
家庭保健员姓名：
与家庭保健员的关系：①夫妻 ②父母 ③子女 ④保健员本人 ⑤其他
性别： ①男 ②女
年龄：
文化程度：①小学以下 ②小学 ③初中 ④高中/中专 ⑤大专及以上
目前患有以下哪种慢性病或症状（可以多选）：
①无 ②高血压 ③糖尿病 ④高血脂 ⑤冠状动脉硬化 ⑥心绞痛
⑦心肌梗死 ⑧中风（脑卒中） ⑨恶性肿瘤 ⑩其他
二、生活习惯（以下均询问最近一月情况）
吸烟情况：
①从不吸 ②每天10支以上 ③每天5-10支 ④每天5支
⑤已戒烟(1月以上)
饮酒情况：
①经常饮酒（每周大于两次） ②偶尔（每周少于两次） ③极少（每月少于三次） ④从不
有目的的体育锻炼（如散步、跳舞、扭秧歌、跑步、打球等等，但不包括体力工作）时间：
①几乎不锻炼 ②1-3小时/周 ③4-6小时/周 ④≥7小时/周
早餐食用情况：
①极少吃（1次/周） ② 经常不吃（3次/周） ③经常吃（3次/周）
蔬菜食用情况：
①较少（8两/天，按生菜算） ②一般（8两-1斤/天） ③较多（1斤/天）
水果食用情况：
①较少（2两/天） ②一般（2两-4两/天左右） ③较多（ 4两/天）
豆、奶及豆奶制品食用情况：
①较少（3两/天） ②一般（3-5两/天） ③较多（5两/天）
炒菜用油：
①多（30克/天） ②一般(20-30克/天) ③少（20克/天）
饮食咸淡（食盐摄入量）：
①咸（6克/天） ②一般（3-6克/天） ③淡（3克/天）
日常生活心态的调整：
①不注意 ②较注意 ③非常注意
三、 生理指标记录
身高： CM （仅需测量一次）
体重： Kg
血压：收缩压 mmHg，舒张压 mmHg
（非必填）血糖：空腹 mmol/L,非空腹 mmol/L，
HbAlc %
感谢您的参与与配合
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