建 筑 企 业 农 民 工 工 伤 认 定 申 请 表.doc

附件3： 苏州市工伤申字[ ]第 号 建 筑 企 业 农 民 工 工 伤 认 定 申 请 表 申请人： （申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章） 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： （单位申请工伤认定的，应写明存在劳动关系或事实劳动关系） 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 苏州市劳动和社会保障部 制 填 表 说 明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 6、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关性的证明材料： （1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 （2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 （3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 （4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 （5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 （6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 （7）代理伤亡职工提出工伤认定申请的，应提交代理人与伤亡职工关系的有效证明、有效的委托证明、办理人身份证明。 （8）伤亡职工属派遣和借调人员，应提交双方用人单位的协议书、劳务输出名单（经双方单位盖章确认的）、实际用人单位对事故的调查材料，由劳动关系所在单位申报。 （9）因建设工程需要临时增加或调用的农民工，发生工伤事故的，必须提交经工程建设方、施工方和监理方三方确认为临时增加或调用农民工，方可申报。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 7、受伤害职工或其直系亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 8、建设方单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 9、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。 职工姓名 性别 出生年月日 身份证号码 工作单位 （全称） 单位联系人 联系电话 办公电话： 手机、小灵通： 工作岗位 参加工作 时 间 是否申请工伤 是否申请视同工伤 事故时间 年 月 日 诊断时间 年 月 日 伤害部位或 疾病名称 诊断医院 （全称） 诊断结果 接触职业病 危害 时 间 接触职业病 危害岗位 职业病名称 现居住详细 地 址 受伤害经过简述（可附页）： 受伤害职工或其直系亲属意见：（应参看《填表说明》第8栏，应写明其是否同意申请工伤认定，以上所属内容是否真实） 签字 年 月 日 （直系亲属代受伤害职工签字的，应提供直系亲属关系证明） 建设方意见：（应参看《填表说明》第8栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实） 建设方单位公章 法定代表人签字 年 月 日 施工方和监理方意见： 施工单位公章 监理单位公章 法定代表人签字 法定代表人签字 年 月 日 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章 年 月 日 工伤申报证据清单 编号 证据名称 证据来源 证明内容 证明对象 是否 原件 页数