母婴保健技术服务执业许可申请登记书的知识.doc

母婴保健技术服务执业许可申请登记书 （计划生育技术服务） 申请单位： （章） 法定代表人： （章） 医疗保健机构代码（登记号） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质： 申请日期： 年 月 日 批准文号： 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生计生委制 填 表 说 明 1．此表为医疗保健机构向行政许可机关申请母婴保健技术服务执业许可证（计划生育技术服务）时专用。 2．医疗机构代码：按照卫统发（1991）第6号文件及市、区（县）卫生局的有关规定填写。 3．表（一）隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。 4．表（一）所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。 5．表（一）服务对象：真表要求同4。 6．表（一）法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7．表（二）：在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。凡在第一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目。 8．表（三）：在科室设置情况表中，如有相应的科室请详细填写各项内容。 9．表（四）：在每项空格中填写相应的人数。 10．表（五）：此表只填写从事计划生育技术服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。 11.表（六）：医疗保健机构按照《北京市医疗机构计划生育技术服务基本标准》规定的装备标准，逐项填写。 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）中外合资合作（4）股份制（5）股份合作制（6）其他 （ ） 隶属关系： (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区（盟）属(4)省辖市区、关系 地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业 （ ） 主管单位名称： 服务对象：(1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 （ ） 机构地址： 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定 代 表 人 姓名 性别 □男□女 主 要 负 责 人 姓名 性别 □男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 □门诊 □住院 □社区母婴保健 □其他 总床位数： 其中计划生育病房床位数： 备注 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01． 妇女保健科 □06. 内科 □01.01 青春期保健 □01.02 围产期保健 □07. 外科 □01.03 更年期保健 □01.04 妇女心理行为 □08. 眼科 □01.05 妇女营养 □01.06 女职工职业保健 □09. 耳鼻咽喉科 □01.07 其它 □10. 口腔科 □02 儿童保健科 □02.01 集体儿童保健 □11. 皮肤科 □02.02 儿童生长发育 □02.03 儿童营养 □12. 精神科 □02.04 儿童心理行为 □02.05 儿童五官保健 □13. 传染科 □02.06 儿童康复 □02.07 其它 □14. 麻醉科(手术室) □03 婚检专科 □15. 医学检验科 □03.01 男性婚检