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常州市武进区《动物诊疗许可证》 申领审批表 申 领 单 位（盖 章） 二○ 年 月 日 常州市武进区农林局编制印发 单 位 名 称 法人（业主）照片 地 址 联系电话 经 营 项 目 经济性质 法人（业主）姓名 身份证号码 单位主要人员 姓 名 性 别 年 龄 文化程度 现任职务 技术职称 专 业 法人（业主） 单位简介（200字以上，应包括单位概况、人员组成、动物诊疗设施设备、防疫设施、经营能力等）： 守 法 准 则 1、认真遵守《动物防疫法》、《动物诊疗机构管理办法》、《江苏省动物诊疗管理暂行办法》以及相关规定； 2、建立健全处方管理制度、兽药管理制度、动物防疫卫生消毒制度、诊疗制度、动物重大疫情报告制度、病例档案管理制度等规章管理制度； 3、不得经营兽药和使用假劣兽药，不得收治按规定应予扑杀的患病动物，不得销售、使用兽用预防用生物制品； 4、服从动物卫生监督管理部门的监督管理和监督检查； 5、按期申领动物诊疗许可证； 6、若有违章行为，接受查处，不得干扰动物卫生执法公务。 是否接受： 法人签字： 审 核 情 况（由 审 核 部 门 填 写） 动物防疫相关法规规定知晓程度 动物诊疗人员审核情况 动物诊疗相关的设施设备情况 动物诊疗制度健全情况 县审核意见 盖章： 市发证机关意见 盖章： 发 证 记 录 发证时间 有 效 至 证 号 （ ）苏动防（诊 ）字第 号 备 注 此表由申请人填写。携带相关材料及办证经费，到各辖市农林局申请办理，市区到常州市农林局畜牧兽医处申请办理。 《动物诊疗许可证》每三年审核一次，期满前一个月到原申请机关申请审核。每年年度检查实行“贴花”制。 本表一试四份，由申领单位、县、市农林局各执一份，省备案一份。