肾癌骨转移临床诊疗专家共识陈志强肾细胞癌（RCC）.PPT

肾癌骨转移临床诊疗专家共识 陈志强 肾细胞癌（RCC）是起源于肾小管和集合小管上皮系统的恶性肿瘤，简称肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80-90%。我国肾癌的的发病率和死亡率呈逐年上升趋势，近几年增加明显。与20世纪80年代相比，目前早期肾癌发现比例升高，晚期肾癌比例下降，其中无症状肾癌的比例从8%上升至33%。除肺转移癌以外，骨骼是肾癌第二常见的转移部位，临床研究结果显示，在肾癌所有的转移部位中，骨转移占20%-25%。 而在肾癌死亡者尸检中发现，骨转移率为40%，早期肾癌患者手术后，也仍有20%-30%的患者发生转移。骨转移可导致骨相关事件（SREs），严重影响患者的生活质量。肾癌患者骨转移后发生SREs的几率（74%）高于乳腺癌（64%），骨髓瘤（51%）和前列腺癌（44%）。肾癌患者发生SREs中，高钙血症占3%-17%，病理性骨折占30%-40%。 肾癌骨转移的临床表现 肾癌骨转移常发生在中轴骨，其中71%为溶骨性病变，18%为成骨性病变，11%为混合性病变。常见的骨转移部位分别为盆骨（48%）、肋骨（48%）、椎骨（42%）和四肢长骨的末端（40%）等。 肾癌骨转移常表现为多发骨转移，而孤立的骨转移少见，仅占1.4%-2.5%。肾癌骨转移患者中，35%-73%的患者有肌肉或骨疼痛症状，31%-78%的患者伴有其他脏器转移症状。 肾癌骨转移的诊断方法 肾癌骨转移的高危因素： 初诊的肾癌患者具有以下任何一项指标均可视为骨转移的高危人群，须进行骨转移的相关检查。 （1）肌肉或骨痛症状；（2）碱性磷酸酶升高；（3）患者体能状态评分0；（4）肿瘤临床分期≥Ⅲ期。 诊断方法： 对放射性核素骨显像检查（ECT）发现放射性浓聚或稀疏病灶区进行X线、MRI和CT检查，以帮助临床诊断骨转移，同时评价病理性骨折风险。当骨病变破坏超过50%的骨皮质，则易发生病理性骨折。肾癌患者应常规进行血常规、肝肾功能、碱性磷酸酶、血钙等检查，伴有高钙血症的肾癌患者也常规进行放射性核素骨显像检查。 肾癌骨转移的治疗 肾癌骨转移应进行以内科为主的综合治疗。切除肾脏原发灶可提高干扰素-α和白细胞介素-2治疗转移性肾癌的疗效。对肾癌伴发或肾原发病灶切除术后出现的孤立性骨转移瘤，如患者体能状态良好、转移性肾癌预后危险因素评分低，可选择外科手术治疗，也可根据患者的身体状况与肾脏手术同时进行或分期进行。 对肾癌骨转移发生病理性骨折或伴承重骨有骨折风险的患者，如患者体能状态良好应首选外科手术治疗。 既往转移性肾癌以高剂量IL-2、IFN-α、吉西他滨、卡培他滨、氟尿嘧啶脱氧核糖核苷、5-氟尿嘧啶（5-Fu）为一线治疗方案，阿霉素仅用于癌组织中有肉瘤样分化的肾非透明细胞癌患者的一线治疗。 2006年起，NCCN、EAU将分子靶向治疗药物（索拉菲尼、舒尼替尼、替西罗莫司、贝伐单抗联合IFN-α）作为转移性肾癌的一、二线治疗用药。 内科治疗： 1、分子靶向治疗： 索拉非尼：推荐用量400mg，每日2次，至少2个月; 常见副作用包括：手足皮肤反应、腹泻、高血压、白细胞减少和高尿酸血症。 舒尼替尼：治疗转移性肾透明细胞癌的有效率为24.8%，明显优于IFN-α。 1、分子靶向治疗 替西罗莫司， 治疗预后差的晚期患者，有效率为9%，疾病控制率为49%，较IFN-α组能明显延长患者的总生存时间。 贝伐单抗联合IFN-α， 治疗晚期肾透明细胞癌，有效率为30.6%，与IFN-α单药组比较，显著延长了总生存时间。 2、细胞因子治疗 IL-2， 可作为转移性透明细胞癌的一线治疗用药，推荐剂量为1800万IU/天，皮下注射，5d/周，共5-8周。 2、细胞因子治疗 IFN-α， 对低、中危险因素的转移性肾透明细胞癌患者的一线治疗方案，推荐治疗剂量为900万IU/次，肌肉注射或皮下注射，3次/周，12周为1个疗程。也可采用阶梯式递增方案，第1周300万IU/次，第2周600万IU/次，第3周以后900万IU/次。IFN-α治疗转移性肾癌的有效率为15%，中位生存时间为8.5-13个月。 3、化疗： 化疗主要作为转移性非透明细胞患者的一线治疗方案，治疗mRCC的主要化疗药物有吉西他滨、卡培他滨、氟尿嘧啶和顺铂。吉西他滨联合氟尿嘧啶或卡培他滨主要用于以透明细胞为主型的mRCC；吉西他滨联合顺铂主要用于以非透明细胞为主型的mRCC；如果肿瘤组织中含有肉瘤样分化成分，化疗方案中可以联合阿霉素。化疗有效率约在10-15%。化疗联合IFN-α或IL-2也未显示出优势。 4、双膦酸盐类药物治疗： 双膦酸盐类药物可以治疗高钙血症，缓解骨痛，唑来膦酸可有效预防或延缓肾癌