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乙肝诊断技术新进展 目前乙型肝炎实验室诊断中存在的问题 单独用HBsAg作为判定是否感染乙肝病毒的指标并非完全准确 理论基础： ① HBV/HCV合并感染，抑制HBsAg表达 ② 144、145位等氨基酸变异 国内外ELISA试剂检测HBsAg比较 野生型 ad 相差约8倍 ay 相差约16倍 变异型 对G145R变异及与其相关的多点变异的检测能力弱,或检不出； 对T118K/P120Q，Q129R/M133T等联合变异的检测能力弱； 对于T126N，D144A等变异国内外试剂的检测能力基本一致。 国内外诊断试剂对变异血清的检测 目前乙型肝炎实验室诊断中存在的问题 单独用HBeAg诊断活动期乙肝并不可靠。 理论基础：前C区变异 为什么会出现HBeAg阴性 HBeAg阴性是由于HBV变异造成： 常见的是 前核心区 和 核心启动子区 的变异 前核心区 G 1896 A 突变使前核心区出现终止密码，导致E抗原不能合成 前体氨基酸异位 核心启动子区 A 1762 T + G 1764 A 突变造成信号RNA转录降低，导致HBeAg不能分泌，血清中检测不到HBeAg 前C区的基因突变 当乙肝病毒为逃避宿主的免疫反应基因可发生变异。 其所携带的HBV变异毒株大多数表现为： 在病毒基因组前C区末端1896位发生 G – A 点突变 TGG TAG 恰好形成新的终止密码子（TAG） 阻断了HBeAg的转录，翻译，表达 导致在临床上可出HBeAg检测为阴性。 Expression of core protein and HBeAg 前C区变异 前C区发夹形纤襻结构，在1858位与1896位间，将不稳定的T－G对变异为T－A对，使前基因组RNA结构更稳定，更有利于病毒复制，进而导致优势株。 全世界HBeAg阴性的患者中有60％被检测到前C终止密码变异，在地中海为92％，亚太地区是50％，美国北欧为24％ Cumulative effect of Core promoter mutations C区变异 在病毒清除期，基因组较保守的部位发生了选择性变异，以C区中部的变异或缺失 ，至少可涉及4个B细胞靶位、2个细胞毒T细胞（CTL）表位和3个Th细胞表位。 C区Codon130是最重要的免疫原性区 ，是T、B细胞共有的表位。 干扰素治疗HBeAg阴性的慢性乙肝持续的反应率较低，而在HBeAg阳性患者干扰素疗效较好，当患者血清HBV前C基因突变株超过20％时，常预示IFN－α疗效差，在慢性HBV感染过程中，前C1896变异毒株逐渐累积成为优势毒株，因此，临床应用干扰素治疗越早越好 X基因的变异 X基因是病毒复制的重要调节区，是转录、反转录和正链合成的起点，也是多种细胞因子结合点，此区变异影响到病毒的转录和复制：核心蛋白的启动子（BCP） 慢性乙型肝炎：BCP变异是多点和复合，主要是1762（A－T）、1764（G－A）的双变异，BCP区是富含AT区域，具有肝脏富含因子的独立结合点，变异的BCP可改变这种结合，降低前C的RNA转录，最终使HBeAg表达减少，平均降低70％。 暴发型肝炎患者CP1638位（T－C）、1673位（C－T）、1727位（A－T）、1730位（C－G）变异出现较多 S基因变异 乙肝疫苗免疫HBsAg(+) ，“a”决定簇变异株，其中145位的甘氨酸替代了精氨酸，这是由于HBV逃避宿主的免疫压力选择性结果，有时这种变异株在母体内为少数，而在疫苗免疫后的小儿却成为优势株 肝移植后应用单克隆抗体或高效价HBsAg治疗后也可出现145位的甘氨酸－精氨酸HBsAg变异。 还有在HBsAg－、DNA＋患者中发现124位半胱氨酸缺失，导致HbsAg的分泌障碍，而使免疫学标志出现HBsAg－。 乙肝病毒临床与变异 慢性感染HBeAg（＋）期，病毒高滴度，但临床常无加重 随着感染持续，出现了HBeAg(－)前C变异株，并逐渐累积，此时血清学