产后出血(黄思毅).ppt

Postpartum Hemorrhage（PPH） 黄思毅 病 例 分 析 患者李某，女性，34岁，孕2产0，因“停经38周，阵发性腹痛7小时”入院。入院时查体：宫口开大2cm。入院后8小时经阴道娩出一活男婴，30分钟后胎盘娩出，一直有活动性鲜血流出，查胎盘胎膜完整，宫颈3点处有一直径2cm裂伤，少许活动出血，于宫颈裂伤缝合，胎儿娩出80分钟后阴道流血量共800mL，BP 93/45mmHg，P117次/分，查宫颈裂伤处无活动性出血，鲜血来自宫腔。 病 例 分 析 目 标 概 述 定 义 病 因 子宫收缩乏力——原因 全身性因素 精神、药物、合并急慢性病 局部因素 * 子宫肌纤维过度伸展 * 子宫肌肉水肿或渗血 * 子宫肌纤维退行性变、发育不良或疾病 * 前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭 子宫收缩乏力——临床特点 分娩过程中宫缩乏力的表现 产程延长、胎盘剥离延缓 一般发生于胎盘娩出后 出血多为间歇性，色暗红、有血凝块 子宫松软、宫底高、软如袋状，轮廓不清，按压宫底有大量血液或血块自阴道涌出 胎盘因素——原因 胎盘滞留（retained placenta） 膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全等。 胎盘粘连（ placenta accreta） 胎盘植入（placenta increta） 胎盘残留：常见原因 副胎盘残留 胎盘粘连、胎盘植入 胎盘粘连、植入 胎盘因素——临床特点 胎盘娩出前阴道血量多,首先考虑胎盘因素！！! 间歇性，色暗红，有凝血块，多伴宫缩乏力 胎儿娩出10分钟内胎盘未出 * 粘连或部分植入 已剥离部分出血不止 * 剥离不全或宫腔滞留 常伴子宫收缩乏力 * 胎盘嵌顿 子宫下段狭窄环 软产道裂伤——原因 宫缩过强、软产道组织弹性差 产程过快、急产 胎儿过大 手术助产操作不当 软产道裂伤——临床特点 胎儿娩出后，持续性，血色鲜红但能自凝 子宫收缩良好，与裂伤程度有关 类型：子宫下段、宫颈裂伤、阴道、会阴裂伤等 失血表现明显伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道壁血肿。 宫颈裂伤 会阴裂伤 凝血功能异常——原因 妊娠合并凝血功能障碍性疾病 产科因素: 死胎、羊水栓塞、妊娠高血压疾病、 胎盘早剥等导致DIC 凝血功能异常——临床特点 孕前或妊娠期已有易于出血倾向 子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝 血小板计数、纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查异常 诊 断 临床表现 胎儿娩出后阴道多量流血 失血性休克等症状 失血量的测定和估计 称重法、容积法、面积法、休克指数法 产后出血原因的诊断 产后出血病因的鉴别 病 例 分 析 治 疗 治疗原则： 针对出血原因，迅速止血 补充血容量，纠正休克 预防感染 子宫收缩乏力——治疗 加强宫缩是最迅速有效的止血方法 ＆ 按摩子宫 ＆ 应用宫缩剂 ＆ 宫腔填塞 按 摩 子 宫 宫 缩 剂 宫 腔 填 塞 腔水囊填塞 子宫背带式缝合法（B-Lynch子宫缝线术） 血 管 结 扎 子宫动脉结扎术 髂内动脉结扎术 卵巢动脉结扎术 动 脉 栓 塞 切除子宫 子宫收缩乏力处理程序 胎盘因素——治疗 胎盘已剥离: 排空膀胱， 牵拉脐带， 协助胎盘娩出 胎盘剥离不全或粘连: 徒手剥离胎盘 胎盘植入的处理: 一旦诊断，立即手术 残留胎盘胎膜组织： 清宫术 胎盘嵌顿在子宫狭窄环： 全麻下取出胎盘 有控地牵拉胎盘 钳 刮 胎 盘 胎盘因素的处理程序 等待胎盘自然剥离 膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱 按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出 确认胎盘剥离不全,粘连 人工徒手剥离胎盘 软产道裂伤——治疗 及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。 宫颈裂伤缝合 阴道裂伤缝合 会阴裂伤缝合  凝血功能异常——治疗 全身出血性疾病为妊娠禁忌征 妊娠早期： 及时终止妊娠 妊娠中晚期： 去除病因