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第二十六章︰膀胱扩大术在神经系疾病的应用 Professor HEMANT R PATHAK, India 概论 膀胱扩大术(bladder augmentation)在大部份泌尿中心是常作的手术。Lapides 引入的清洁间歇性导尿彻底改变了膀胱排空的处理方法。在神经原膀胱，逼尿肌 顺应性降低，逼尿肌功能亢进及功能容量减少，是膀胱扩张术的主要原因。在 CIC 及药物治疗失效时应考虑此方法。技术及肠段的选择因病人需要而异。不少 病者更会需要额外的手术如出口加强(outlet enhancement) 。可导尿造口 (catheterizable stoma)，尿道重新植入(urethral reimplantation)等以致成功。并发症 包括感染，结石，排尿功能不良，肠梗阻，穿破及代谢异常等。虽然有这些难题， 膀胱扩大术仍可算是一种能使病者高度满意的成功手术。 引言 膀胱扩大手术在大部份泌尿中心是常作的手术。直至 1970 年，这手术对神 经原膀胱都不适用，因为只有极少数患者在膀胱扩大后可自行排尿。清洁间歇导 尿的成功推广彻底改革了排空膀胱的方法，以及牵起各种扩大手术及下尿道重建 步骤的发展。膀胱扩大术继续成为对脊柱裂儿童受影响的尿路一个极有用的步 骤。回肠，结肠，盲肠及胃部全都曽被用来扩张膀胱。 适应证 在骶排尿中枢(Sacral micturition centre) 以上的神经损害，经常表现为高压排 尿并伴有失禁，而这会导致上尿道转坏。若同时有逼尿肌及括约肌协同失调，情 况会更趋恶化。排尿无效率，不能或无力随意排尿(volitional voiding) 以及关联的 逼尿肌括约肌协同失调均会増加余尿量。 神经原膀胱若有以下情况需要手术扩张 –逼尿肌顺应性极差 –逼尿肌严重活动亢进对药物无反应 –膀胱功能容量严重受损 手术一般只会在药物治疗合并 CIC 的保守疗法失效时采用。扩张的目的在减低 膀胱内压力及増加膀胱容量，以避免上尿路情况恶化。 条件 1. 病者与家庭必须明白术后要行清洁间歇性导尿，因为就算病者术前可完全排 空膀胱，膀胱扩张后可能不能自行排尿。 2. 术前需要评估病者的精神状况及身体活动能力。 3. 病人的顺应性及家庭的承担都是达致成功所必须。 肾功能严重衰退是膀胱扩张术的相对禁忌证(Contraindication) 。 诊继 1. 病史与体检 2. 成象检查 超声图，排尿膀胱尿道造影(voiding cystourethnogram)为基本检查 平片，磁共振成象(MRI)或螺旋式计算机扫描(计算器化断层显象，CT scan)作脊椎检查很重要 在伴有泌尿系统异常时须要作静脉注射尿路造影检查(IVU) 3. 尿动力测试︰小儿尿动力评估需有耐性。测试要时间，小心及有经验去解读。 充盈的速度会影响逼尿肌压。充盈速度不应超过每分钟估计膀胱容量的 10%(Predicted bladder volume) 膀胱扩张或替代有不同技术，其适应证视乎病者不同的临床情况︰ 1. 如膀胱出口闭合良好而患者可进行 CIC ，可用肠行单纯膀胱扩张(simple augmentation) 。 2. 如膀胱出口缺损，扩张外应另加膀胱下步骤如膀胱颈重建或其它形式的尿道 重建。 3. 在不能经尿道导尿的病者中，如坐轮椅的脊柱裂(spina bifida)病者，在扩张 外另于腹部加可控造口，对患者特别方便。 手术年龄 由于术后需要CIC ，必须有家长或照顾者支持，否则应将手术延迟，直至小 儿患者长大至可自行CIC(10-12 岁) 。在肾功能受威胁时，手术必须提前。 重要原则 1. 贮存器必须容量大而压力低。这需要对使用肠段例行去管化(detubularization) 及重构型(reconfiguration)成球体。 2. 使用肠段长度应合适。大肠贮存器要求乙状结肠肠段30cm(小儿20cm)而回 肠则需40cm 。 3. 空肠(Jejunum)因会造成代谢异常(低钠，高钙及酸中毒)而禁忌使用。 4. 输尿管植入扩大膀胱时，应采取抗反流方法(antireflux) 。 使用肠段的选择 ︰ 小肠 目前，回肠(ileum)是肠膀胱成形术(enterocystoplasty)最常用的肠段( 图1)。 图1. 回肠膀胱成形术