肺部感染难治.PPT

肺部感染的现状及经验治疗 吉林大学第一院呼吸科 钱东华 病情严重性评价—轻、中症 ▲一般状态好 ▲入院≤5天、机械通气≤4天 ▲无高危因素 ▲生命体征稳定 ▲器官功能无明显异常 病情严重性评价—重症 ▲符合重症肺炎标准 ▲入院﹥5天、机械通气﹥4天 ▲有高危因素 ※参见《中华结核与呼吸杂志》1999，Vol（4）：200 轻、中症HAP的经验治疗 ▲第二、三代头孢菌素（不必具抗假单胞 菌活性） ▲ ?-内酰胺类/?-内酰胺酶抑制剂 ▲氟喹诺酮+克林 或大环内酯 仅用于青霉素过敏者 重症HAP的经验治疗 1. 抗假单胞菌?-内酰胺类 头孢他啶、头孢派酮、派拉西林、替卡西林、美洛西林 2. 广谱?-内酰胺类/ ?-内酰胺酶抑制剂 3. 碳青酶烯类 4. 联合万古（考虑有MRSA时） 5. 抗真菌药（考虑有真菌感染） * * ●业外人士疑问： “肺炎”还能死人吗？ ●请看：我国农村死因排序第一 城市死因第三或第四 ——呼吸疾病（肺部感染为主） 有人认为：肺部感染的治疗是科学和艺术 病原微生物 宿主 抗生素 病原微生物和抗生素虽是死对头，但 病原微生物 抗生素 “道高一尺，魔高一丈” （恶唑烷酮类酮类抗生素 美国FDA2000.4） 本文内容包括 ★ 肺部感染的病原 ★ 肺部感染的病原的诊断 ★ 肺部感染“难治”在哪儿？ ★ 难治性肺部感染的经验治疗 ★ 降级梯治疗 一、肺部感染的病原 ●病原微生物如何致病? 病原: 粘附(adherence) →定殖(colonization)→侵入(invasion) 粘附素 纤维连接蛋白 下呼吸道感染常见病原菌 革兰阳性菌 革兰阴性菌 球菌 肺炎链球菌、化脓性链球 卡他布兰汉菌 菌、金葡菌、表皮葡菌 粪肠球菌、屎肠球菌 杆菌 TB菌、棒壮杆菌、 大肠埃希氏菌、 流感杆菌 炭疽杆菌 肺炎克雷伯、变形杆菌、 肠杆菌属、铜绿假单胞、军 团菌、不动杆菌、沙雷菌 其他 支原卡氏肺囊虫、病毒、念珠菌、奴卡氏菌 不同情况下社区获得性肺炎病原排序 1、青壮年、无基础病：肺炎链球菌、肺炎支原体、 肺炎衣原体、流感嗜血杆菌 2、老年人有基础病：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、卡他布兰汉菌 3、重症患者：肺炎链球菌、 需氧革兰阴性杆菌、 嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流 感嗜血杆菌 （中华结核与呼吸杂志1999，22（4）） 细菌耐药——全球性难题 1960年以前 G+菌 葡萄球菌链球菌 1960~1970 G-菌 铜绿假单胞菌等 70年代末~今 G+菌 G-菌 -MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 -VRE 耐万古霉素肠球菌 -PRSP 耐青霉素肺炎链球菌 -ESBLs 超广谱 ? –内酰胺酶（G-） -AmpC ? –内酰胺酶（G-） 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）和对 青霉素低度敏感的肺炎链球菌 （PISP） ●概念：PRSP：MIC ≥2ug/ml PISP： MIC 0.1~1.0ug/ml PRSP的发生机制：改变抗生素的作用靶位—PBPs 国内、国外PRSP、PISP的状况 国外：美国40%，西班牙50%，智利25%， 日本40%，韩国77% 国内：广州地区12.8% ，北京地区13.1% 沈阳地区10.0%， 中国五地区 总体15.5% 其中PRSP2.6%，PISP12.9%