侧枝循环-严誉 2.ppt

脑梗塞和侧枝循环;1 侧枝循环的概念及脑的侧枝循环1． 1 概念 人体的血管可借吻合管形成血管吻合。在正常情况下，吻合适应机能的需要，有调节血流作用。 病理情况下，如某一动脉干发生严重狭窄或闭塞时，通过吻合可将血流送至远侧缺血区域。吻合管逐渐变粗，血流量逐渐增大，如能完全代偿主干的功能，原分布区域得到足够的血液供应而不致发生坏死，这种通过吻合重新建立的循环称为侧枝循环。;1． 2 一级侧枝循环代偿 Willis 环是颅内最重要的侧枝循环途径，使左右大脑半球及前后循环的血流相互沟通。 正常情况下，前交通动脉( ACoA) 和后交通动脉( PCoA) 不开放，一旦某侧颈内动脉严重狭窄( ＞ 70%) 或闭塞，血流量明显减少导致灌注压下降时，ACoA 和( 或) PCoA 开放，向病变侧提供代偿血流，可减轻或避免狭窄血管供血区的缺血或梗死。这一代偿途径在缺血早期发挥作用并作为主要的代偿途径，成为初级侧枝代偿。 随着影像技术的发展，目前可较准确观察Willis 环各组成血管，明确显示血流方向，对前、后交通动脉有无开放及代偿范围、程度等作出判断。;1． 3 二级侧枝循环代偿 主要包括眼动脉和一系列软脑膜侧枝。 正常状态下，脑两侧和前后循环的血流压力相近，前、后交通动脉仅作为具有代偿潜力的血管存在。  当脑血管狭窄或闭塞时，血流动力学发生障碍，前、后交通动脉立即开放，迅速发挥代偿作用，当Willis 环的代偿不能满足供血需求时，二级侧枝循环开放。 ; ;; 大脑血管皮质支的末梢在软脑膜内形成弥漫的血管网，彼此沟通，即构成了次级侧枝代偿另一通路-软脑膜吻合支。 来自大脑前、中、后动脉分支到达皮质表面所形成的软脑膜动脉网，以大脑前动脉( ACA ) 与大脑中动脉( MCA) 间的吻合血管数量最多且管径最粗。MCA 严重狭窄或闭塞后，ACA 与MCA 之间软脑膜吻合血管的直径增大，来自颈内动脉终末端的血流从ACA 通过软脑膜吻合血管进入MCA 供血区。 软脑膜和硬脑膜动脉之间的吻合支也是重要的侧枝途径。经皮质血管可使软膜与硬膜血管相吻合可提供更多的血供，以皮质及皮质下受益为主。 对于各种继发侧枝循环，尤其是软脑膜吻合支，一般仅DSA 可直观地准确显示，而CTA 及MRA 等一般显示不清，尤其不能显示血流代偿方向。;1． 4 三级侧枝循环代偿即新生血管:  是指通过血管发生和血管生成产生的新生供血。次级代偿仍不能满足供血需求时，新生血管就成为最终的侧枝代偿，这也是目前研究侧枝代偿指导临床治疗的关键和热点。 Wei等发现，在大鼠大脑中动脉闭塞急性期，侧枝动脉急性扩张30d 之后，血管的内径可扩展至原来的2 倍，长度增加，而且可以看到大量的新生血管。新生血管有助于血流恢复，从而改善预后。;2 侧枝循环与缺血性脑血管病的关系 侧枝循环是脑循环代偿机制之一，可减少卒中的发生，增加卒中后缺血半暗带血供，保护脑组织，改善预后。 侧枝循环在评估急性缺血性卒中预后中扮演着重要角色，颅内动脉狭窄或闭塞患者的梗死面积及预后取决于侧枝循环建立情况。缺血性卒中发生后侧枝循环形成具有重要意义。;脑血管闭塞后侧枝循环开放分三级:  首先开放的是ACoA 和PCoA，即Willis 环。Willis 环的形态决定其代偿能力的大小。正常情况下，脑两侧及前后循环的血液压力相近，前、后交通动脉仅作为具有代偿潜力的血管而存在。当某局部脑血流量改变，压力平衡遭破坏，血流可经Willis 环重新分配以获得新的平衡。颈内动脉严重狭窄的患者，若Willis 环较完整，良好的侧枝循环可有效降低该类患者半球卒中和短暂性脑缺血发作( TIA) 的危险。 虽然Willis 环为脑梗死患者的脑血流重新分配提供了一种最重要、最充分的途径，但完全依赖于Willis 环的代偿少见，而是以联合软脑膜支吻合代偿或其他多种代偿更为常见。; 一般认为急性缺血早期一级侧枝循环已发挥作用，提供较大血流量，而次级侧枝循环则是在一级侧枝循环不发育或仍无法维持正常灌注时才出现，提供额外血供，此时脑血管自动调节能力已受损，脑灌注也明显受损。 二级侧枝循环开放，主要是眼动脉逆流和一系列软脑膜侧枝形成。次级侧枝循环提供的血流虽不及Willis 环，但缺血组织均存在较多形式的继发侧枝循环代偿。 此