冠状动脉病变与心梗.ppt

传统的定位诊断---常见梗死部位 定位诊断依据的新进展 坏死性Q波 早期再灌注治疗使40%ST段抬高型AMI不出现坏死性Q波 再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性Q波平均要在9h才出现 不宜做早期诊断和定位的依据 定位诊断依据的新进展 要做早期诊断和定位 ST段抬高是AMI早期的重要心电图表现 利用这点可以做出早期诊断和定位 要注意并不是所有的ST段抬高都是AMI发生，要注意鉴别 急性心肌梗死-临床表现 与梗死的大小、部位、侧枝循环情况密切相关 先兆： * 50-81.2%病人在发病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状； * 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油效差、诱发因素不明显 急性心肌梗死-临床表现 症状： 疼痛 全身症状 胃肠道症状 心律失常（室性心律失常最多） 低血压和休克（数小时至1周内发生） 心力衰竭（主要是急性左心衰） 急性心肌梗死-临床表现 疼痛性质：压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛，程度较剧烈，常伴大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感。约25%的病例为无痛性心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者。 持续时间：超过半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解。 部位 放射 急性心肌梗死-体征 Signs： 心界可扩大 心尖区S1减弱，可有S2或S3 起病2～3天可有心包摩擦音 心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩 中晚期喀喇音(乳头肌功能失调或断裂) 除早期血压增高外，几乎所有病人均有血压降低 心律失常、心衰，休克相应体征 急性心肌梗塞-心电图 特征性变化 高尖T波或原倒置T波突然直立:心肌损伤 ST段抬高：心肌损伤区（多呈弓背向上型） 病理性Q波：心肌坏死区 T波倒置：心肌缺血区 急性心肌梗死心电图动态演变 实验室检查 血液检查：WBC(10-20)×109/L、N、血沉↑ 血心肌坏死标记物增高： ①肌红蛋白：病后2h内↑、12h内达高峰(5- 20倍）、24-48h内恢复正常 ②肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)病3-6h↑、 cTnI 11-20h达高峰（20-50倍）、5-7d降 至正常 cTnT10-24h达高峰（30-200倍）、10-14d 降至正常—诊断心梗敏感指标 * * ③心肌酶CPK-MB↑：病后4h内↑，16-24h 达高峰，3-4d恢复正常—增高程度能准 确反映梗死范围，其高峰是否提前判断 溶栓是否成功 CPK﹑AST（GOT）﹑LDH 远不如以上敏 感，但仍有一定参考价值 放射性核素检查 超声心动图 * * 心电图对应冠脉造影左冠脉主干闭塞(LM) 心电图对应冠脉造影左冠脉前降支闭塞(LAD) 心电图对应冠脉造影右冠脉闭塞(RCA) 心绞痛和急性心肌梗死的鉴别要点 鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 1.部位 胸骨上、中段之后 相同．但可在较低位置 或上腹部 2.性质 压榨性或窒息性 相似。但更剧烈 3.诱因 劳力、激动、受寒、饱食等 不常有 4.时限 短，1—5分或15分以内 长，数小时或1-2天 5.频率 频繁发作 不频繁 6.硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差 气喘或肺水肿 极少 常有 血压 升高或无显著改变 常降低，甚至休克 * * 鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 心包摩擦音 无 可有 坏死物质吸收的表现 I．发热 无 常有 2．血白细咆增加 无 常有 3．血沉增快 无 常有 4．血清心肌酶增高 无 有 心电图变化 无变化或暂时ST段 有特征性和 和T波变化 动态性变化 * * 急性心肌梗死-诊断标准 WHO：三项中符合两项即可