慢性肾功能不全尿毒症患者并发结核的诊治.docx

慢性肾功能不全尿毒症患者并发结核的诊治一、化验指标：PPD-IgG。血清、浆膜腔液及尿液结核菌-DNA检测的阳性率为24.2%。二、CRF并发结核的诊断除临床表现外，应具备下列表现1项以上：①连续两次以上检出病原菌；②病理学证实为结核；③不明原因发热超过4周，正规抗生素治疗无效，抗结核治疗后14天内出现明显效果；④血清或浆膜液抗PPD-IgG阳性。三、CRF并发结核的治疗由于①肾功能减退影响抗结核药物的排泄；②血液净化治疗影响部分抗结核药物的清除，因此必须对抗结核药物的治疗方案加以调整，否则将会影响疗效或发生严重不良反应。1. 异烟肼：可被透析清除，5h HD可清除总量的73%，肾衰竭患者包括透析者应每天用300mg（5-6mg/kg/d），透析日应在透析后给予。主要不良反应是神经毒性。Siskind推荐CRF服用异烟肼时，常规加服维生素B6，并将剂量增至100mg/d。2. 利福平：可杀灭活动代谢期短的细菌。血浆中80%与蛋白结合，主要从胆汁排泄，仅少部分自肾脏清除。每天剂量450mg时，肾衰竭对其清除的影响小，每天600mg有轻度影响，900mg肾衰竭明显影响其清除率。透析不影响其药代动力学。可诱导肝药酶活性，降低血环孢素浓度，可降低血地高辛浓度，可引起过敏性间质性肾炎，特别是间歇给药时。常规剂量450mg/d，清晨顿服。3. 吡嗪酰胺：可杀灭酸性环境中生长速率很低的细菌。仅3-4%以原形自尿中排除，代谢途径是将氨基水解生成吡嗪酸，50%吡嗪酸以原形自尿中排出。吡嗪酸抑制尿酸的分泌，因此关节痛为主要的不良反应。肾功能不全最好投药方法为每周3次，每次40mg/kg。或每周2次，每次60mg/kg。血透可有效清除吡嗪酰胺、吡嗪酸、5-羟基吡嗪酰胺和5-羟基吡嗪酸。血透患者应在透析后给药。4. 乙胺丁醇可防治耐药菌株产生，但灭菌效能低，血浆中20%与蛋白结合，80%以原形自肾脏排泄。最大不良反应为球后视神经炎，剂量为25mg/kg仍有一定的发生率，低于15mg/kg很少发生。肾功能正常者剂量25mg/kg/d，肾衰时推荐5mg/kg/d，但这个剂量很难在血浆中达到有效治疗浓度，因此Mitchison推荐在每周3次透析的患者，透析前4-6h给予25mg/kg，每周透析2次者，透前给45mg/kg，透析1次者加至90mg/kg。国际上通用的方案是开始两个月用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，以后4个月用异烟肼和利福平。此方案具有如下优点：效果快；对异烟肼、链霉素耐药的菌株亦有效；无效者极少，且停药后不易复发，即使复发后再用上述疗法仍然有效，仅需延长疗效；毒性低，加吡嗪酰胺也没有增加肝脏毒性。在耐药菌株比较常见的人群中，开始两个月可加用链霉素或乙胺丁醇。慢性肾功能不全尿毒症患者颈淋巴结结核的诊治结核是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道国家法定乙类传染病。随着生活水平提高，结核病化疗的进步，结核病疫情逐渐好转。但近十余年来由于人口的流动，耐药结核菌传播，艾滋病等因素影响，结核病疫情在全球范围内回升。人型结核分枝杆菌是人类结核病的主要病原菌，主要通过飞沫经呼吸道传染。肺结核所有症状均是非特异性的，世界卫生组织和我国均将咳嗽、咳痰三周以上或咯血定为可疑肺结核症状。主要类型有原发性肺结核、血行播散型肺结核、继发性肺结核等。按照早期、联合、全程、规律、适量的化疗原则，采用全程督导管理，正规化疗两周即能使90%以上病人失去传染性，是重要的预防措施。结核病可分为轻型、危重型、严重型三种：1.轻型结核病1-2个疗程痊愈；2.危重型结核病2-3个疗程痊愈；3. 严重型结核病3-5个疗程痊愈；颈淋巴结结核中医称为“瘰疬”，多见于儿童和青年人。结核杆菌大多经扁桃体，龋齿侵入，少数继发于肺或支气管的结核病变。但只有在人体抗病能力低下时，才能引起发病。一、临床表现颈部一侧和两侧有多个大小不等的肿大淋巴结，一般位于胸锁乳突肌的前、后缘。初期，肿大的淋巴结较硬，无痛，可推动。病变继续发展，发生淋巴结周围炎，使淋巴结与皮肤和周围组织发生粘连，融合成团。形成不易推动的结节性肿块。晚期，淋巴结发生干酪样坏死，液化，形成寒性脓肿，脓肿破溃后，流出豆腐渣样或稀米汤样脓液，最后形成一经久不愈的窦道或慢性溃疡，溃疡边缘皮肤暗红、潜行，肉芽组织苍白、水肿。上述不同阶段和病变可同时出现于同一病人的各个淋巴结。病人抗病能力增强和经过恰当治疗后，淋巴结的结核病变可停止发展而钙化。少部分病人可有低热、盗汗、食欲不振、消瘦等全身中毒症状。二、诊断根据结核病接触史及局部体征，特别是已形成寒性脓肿，或已破溃形成经久不愈的窦道或溃疡时，多可作出明确诊断。必要时可作胸部透视，明确有无肺结核。对小儿病人，结核菌素试验能帮助诊断。如仅有颈淋巴结肿大，而无寒性脓肿或溃疡形成，诊断常较困难，须与慢性淋巴结炎，恶性淋巴